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Ankle and Foot Injuries Accompanying 5th Metatarsal Fractures
J Korean Foot Ankle Soc 2022;26:163-170
Published online December 15, 2022;  https://doi.org/10.14193/jkfas.2022.26.4.163
© 2022 Korean Foot and Ankle Society

Hyobeom Lee, Jin Ho Park, Chae Ho Lee, Gab-Lae Kim

Department of Orthopedic Surgery, Kangdong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to: Gab-Lae Kim
Department of Orthopedic Surgery, Kangdong Sacred Heart Hospital, 150 Seonganro, Gangdong-gu, Seoul 05355, Korea
Tel: 82-2-2224-2230, Fax: 82-2-489-4391, E-mail: kiga9@hanmail.net
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0282-1721
Received September 22, 2022; Revised October 26, 2022; Accepted October 31, 2022.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Purpose: The proximal fifth metatarsal fracture is one of the most common foot fractures. However, few studies have evaluated the associated injuries in patients with a proximal fifth metatarsal fracture. The purpose of this study was to investigate the incidence of foot and ankle joint injuries associated with proximal fifth metatarsal fractures and compare the incidence of these injuries based on the injury mechanisms and location of the fracture.
Materials and Methods: This retrospective study included 157 patients with a proximal fifth metatarsal fracture who underwent surgery from January 2014 to August 2021. Their medical records and radiology images were reviewed to classify and analyze the associated injuries. The proximal fifth metatarsal fractures were classified using Lawrence and Botte's classification. Injury mechanisms were divided into direct and indirect injuries. The incidence of injuries was statistically analyzed according to the injury mechanism and classification.
Results: Of the 157 patients with proximal fifth metatarsal fractures, 81 (51.6%) were diagnosed with foot and ankle joint injuries. The incidence of foot injuries was 65.4%, that of ankle joint injuries was 19.8%, and of both foot and ankle joint injuries was 14.8%. In patients with direct injuries, the incidence of foot and ankle joint injuries was 82.5% and that of indirect injuries was 41.0%. Statistical differences were observed between the incidence of direct and indirect injuries (p<0.001). The incidence of injuries, according to Lawrence and Botte’s classification, was 54.9% (Zone I), 41.2% (Zone II), and 50.0% (Zone III) respectively. However, there were no statistically significant variations in the locations of the proximal fifth metatarsal fractures (p=0.051).
Conclusion: In this study, the incidence of foot and ankle joint injuries associated with proximal fifth metatarsal fractures was found to be high. Therefore, a careful physical examination and appropriate radiological evaluation are recommended for patients with such fractures.
Keywords : Fractures, Bone, Foot bones, Foot injuries, Foot
서 론

제 5중족골 근위부 골절은 가장 흔한 족부 골절 중 하나로 알려져 있다.1) Jones2)는 1902년 제 5중족골 근위부 골절의 해부학적 위치에 따라 분류하였으며 이후 여러 저자들에 의해 해부학적 위치 및 수상 기전에 따라 제 5중족골 근위부 골절이 분류되었다.1,3,4) 그중 골절 위치에 따라 제 5중족골 근위부 골절을 분류한 Lawrence와 Botte 분류법이 가장 널리 사용되고 있다.4-6) 제 I구역 골절이 제 5중족골 근위부 골절 중 가장 많으며 다음으로 제 II구역 골절이 두 번째로 많으며, 제 III 구역 골절은 가장 적은 것으로 알려져 있다.7) 족부 내번과 같은 간접 손상에 의해 제 5중족골 근위부 골절 발생 시, 이와 같은 기전에 의해 다른 족부 및 족관절 부위의 동반 손상을 유발할 가능성이 있다. 간접 손상뿐만 아니라 고에너지에 의해 발생하는 직접 손상의 경우에도 다른 족부 및 족관절 부위의 동반 손상을 유발할 가능성이 있다. 이러한 동반 손상이 간과될 시 관절 불안정성 등의 합병증이 발생할 수 있으며8,9) 회복 및 재활 기간이 지연될 수 있다. 하지만 현재까지 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 발생 가능한 족부 및 족관절 동반 손상에 대한 연구는 많지 않다.

본 연구에서는 제 5중족골 근위부 골절 환자의 수상 기전, 골절위치에 따른 분류, 나이와 같은 요인에 따라 발생되는 족부 및 족관절 동반 손상 빈도 및 유형 차이를 분석해 보고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

본 연구는 본원 임상시험 심사위원회의 승인을 받은 후 진행되었다(IRB no. 2022). 2014년 1월부터 2021년 8월까지 본원 정형외과에 입원 후 수술받은 제 5중족골 근위부 골절 환자 157명을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 환자의 평균 연령은 48.1세였고, 총 157명 중 남자가 59명(37.6%), 여자 98명(62.4%)이었다(Table 1). 전자 의무 기록을 통해 나이, 성별, 수상기전에 따라 분류하였으며 단순방사선 사진, 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 검토하여 골절의 위치 및 족부 및 족관절 동반 손상을 평가 및 비교 분석하였다.

Table 1 . Demographics of Patients

DemographicValue
Sex
Male59 (37.6)
Female98 (62.4)
Age (yr)48.1±17.76 (13~87)
Age group
<3132 (20.4)
31~5037 (23.6)
51~7077 (49.0)
≥7111 (7.0)
Injury mode
Direct injury40 (25.5)
Indirect injury117 (74.5)
Lawrence and Botte’s classification
Zone I113 (72.0)
Zone II34 (21.7)
Zone III10 (6.3)

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation (range).



2. 골절, 나이 분류

제 5중족골 근위부 골절을 골절 위치에 따른 Lawrence와 Botte4) 분류법에 의해 분류하였다. 이 분류에 따라 제 I구역은 입방골과 관절면을 포함하는 제 5중족골 근위부의 결절부, 제 II구역은 제 5중족골 골간단-골단 이행부, 제 III구역은 제 5중족골 간부의 근위부 1.5 cm까지로 설정하였다(Fig. 1). 제 I구역 골절은 113예(72.0%), 제 II구역 골절은 34예(21.7%), 제 III구역 골절은 10예(6.3%)였다. 환자나이의 나이는 30세 이하, 31∼50세, 51∼70세, 71세 이상으로 분류하였으며, 30세 이하는 32예(20.4%), 31∼50세는 37예(23.6%), 51∼70세가 77예(49.0%), 71세 이상이 11예(7.0%)가 있었다(Table 1).

Figure 1. Lawrence and Botte’s classification of proximal fifth metatarsal fracture (Zone I, II, and III).

3. 수상 기전

본 연구에서의 모든 제 5중족골 근위부 골절은 외상에 의해 발생했으며 외상력이 명확하지 않은 경우는 포함하지 않았다. 외상에 의한 수상 기전은 크게 직접 손상과 간접 손상으로 나누었다. 직접 손상은 제 5중족골 근위부 및 주변부에 직접적인 외력이 가해지는 경우로 본 연구에서는 직접 타박, 낙상, 보행자 교통사고가 해당한다. 간접 손상은 제 5중족골 근위부 및 주변부에 직접적인 외력이 가해지지 않는 경우로 후족부 내번에 의한 제 5중족골 근위부 경상돌기의 견열, 고정된 제 4중족골에 대하여 제 5중족골의 상대적 내전과 같은 간접 기전에 의해 발생한다.4-6,10) 본 연구에서는 접질림이 이에 해당한다(Table 1). 본 연구에서 직접손상은 40예(25.5%) (직접 타박 20예, 보행자 교통사고 13예, 낙상 7예)가 있었으며, 간접손상은 117예(74.5%)가 있었다.

4. 동반 손상 평가

단순방사선 사진과 CT를 통해 족부 및 족관절 동반 손상 여부를 일차적으로 평가하였다. 단순방사선 사진 혹은 CT상 동반 손상이 관찰되지 않았으나, 문진과 신체검사를 통해 통증 또는 압통이 확인되어 연부조직 손상이 의심되는 경우 감별하기 위해 환자 동의하에 추가적으로 MRI를 시행하였다. 이에 따라 MRI가 평가된 환자는 57예(36.3%)였다. 족관절 골절이 동반된 경우 Lauge-Hansen 분류를 이용해 분류하였다.11,12) 족관절의 측부 인대, 족부의 리스프랑(Lisfranc) 관절과 종입방 관절 인대 등 연부조직 손상은 MRI상 인대의 연속성(continuity), 양자밀도 영상(proton density-weighted image)에서 신호강도 변화, 물결모양(waviness) 등 형태 변화를 보이는 경우 의미 있는 병변으로 판단하였으며, Grade 2, 3 모두 인대 손상으로 포함하였다(Fig. 2).13-15) 족부 및 족관절 동반 손상이 두 가지 이상 있는 경우를 다발성 손상으로 분류하였다.

Figure 2. (A) Coronal image of T2-weighted magnetic resonance imaging (MRI) of Lisfranc injury (arrow). (B) Axial image of contrast-enhanced T1-weighted MRI of calcaneocuboid joint ligament injury (arrow). (C) Axial image of T2-weighted MRI, rupture of anterior talofibular ligament (arrow). (D) Coronal image of T2 weighted MRI, rupture of calcaneofibular ligament (arrow).

5. 통계 분석

통계적 분석은 IBM SPSS software for Windows ver. 27.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하여 수집된 자료를 분석하였다. 수상 기전(간접 손상, 직접 손상), 제 5중족골 근위부 골절 분류, 나이에 따른 족부 및 족관절 동반 손상 발생 빈도와 유형 차이를 카이제곱 검정(chi-squared test)을 통하여 분석하였다. 족관절 골절이 동반된 환자의 분류와 족관절 인대 손상이 동반된 환자 분류 비교는 전체 표본 수가 적었으므로, 비모수검정인 이항분포 검정(binomial test)를 통하여 분석하였다. 평균 나이와 같은 연속형 변수는 독립적 t-검정(Student’s t-test)을 시행하였다. p-value는 0.05 미만인 경우를 통계적 유의성이 있는 것으로 해석하였다.

결 과

1. 동반 손상의 빈도

총 157예 중 81예(51.6%)에서 족부 및 족관절 동반 손상이 있었다. 동반 손상 81예 중 족부 손상이 53예(65.4%), 족관절 손상이 16예(19.8%), 족부 및 족관절 손상이 12예(14.8%)이었다. 족부 손상 중에서 종입방 관절 인대 손상이 28예, 리스프랑 손상이 22예, 거골, 종골, 족근골, 중족골, 족지 골절을 포함한 기타 족부 손상이 28예이었다. 족관절 손상 중에서 족관절 골절이 16예, 족관절 인대 손상이 14예이었다. 이 중 두 가지 다발성 손상이 있는 경우가 20예, 세 가지 다발성 손상이 있는 경우가 2예, 네 가지 다발성 손상이 있는 경우가 1예로 총 23예 있었다(Fig. 3, Table 2).

Table 2 . Patients with Multiple Associated Injury

AgeSexAnkle injuryFoot injury


FractureLigamentCCLisfrancOthers
76M+++
72F++
68F++
68M++
64F++
62M++
34F++
57F++
43M++++
24M++
22M+++
57F++
57F++
56M++
23M++
62F++
62M++
21M++
63M++
13F++
53M++
13M++
22M++

M: male, F: female, CC: bifurcate or calcaneocuboid joint ligament injury.


Figure 3. Venn diagram of multiple associated injury. (A) Multiple injuries of foot and ankle joint. (B) Multiple injuries of foot. (C) Multiple injuries of ankle joint. CC: bifurcate or calcaneocuboid joint ligament injury.

수상 기전에 따른 동반 손상 발생 빈도는 직접손상에 의해 제 5중족골 근위부 골절이 발생한 경우가 40예 중 33예(82.5%), 간접손상에 의한 경우가 117예 중 48예(41.0%)이었다. 수상 기전에 따른 동반 손상 발생 빈도는 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p<0.001; Table 3).

Table 3 . Comparison of Characteristics between Associated Injury Patients and Non-Associated Injury Patients

CharacteristicAssociated injury (n=81)Non-associated injury (n=76)Totalp-value
Sex0.240
Male34 (57.6)25 (42.4)59
Female47 (48.0)51 (52.0)98
Age group0.892
<3116 (50.0)16 (50.0)32
31~5021 (56.8)16 (43.2)37
51~7038 (49.4)39 (50.6)77
≥716 (54.5)5 (45.5)11
Mode of injury<0.001*
Direct injury33 (82.5)7 (17.5)40
Indirect injury48 (41.0)69 (59.0)117
Lawrence and Botte’s classification0.373
Zone I62 (54.9)51 (45.1)113
Zone II14 (41.2)20 (58.8)34
Zone III5 (50.0)5 (50.0)10

Values are presented as number (%).

*Statistically significant (p<0.05).



Lawrence와 Botte의 분류법에 따른 동반 손상 발생 빈도는 제 I구역 골절 113예 중에서 62예(54.9%), 제 II구역 골절 34예 중에서 14예(41.2%), 제 III구역 골절 10예 중에서 5예(50.0%)였으며, 통계적으로 유의성을 보이지 않았다(p=0.373; Table 3).

나이에 따른 족부 및 족관절 동반 손상 발생 빈도는 31세 이하에서 32예 중 16예(50.0%), 31세∼50세에서 37예 중 21예(56.8%), 51세∼70세에서 77예 중 38예(49.4%), 11예 중 6예(54.5%)로 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 3).

2. 동반 손상의 유형

동반 손상이 있는 환자 81예를 수상 기전, 골절 위치, 나이에 따라 동반 손상 유형의 발생 빈도 비교하였다.

직접 손상에 의해 제 5중족골 골절이 발생한 경우는 33예(40.7%), 간접 손상에 의해 발생한 경우가 48예(59.3%)이었다. 그중 다발성 손상은 직접 손상에서 16예, 간접 손상에서 7예가 있었다(Table 4).

Table 4 . Comparison of Characteristics between Indirect and Direct Injury in Associated Injury Patients

CharacteristicDirect injuryIndirect injuryTotalp-value
Associated injury*
Ankle fracture7 (43.8)9 (56.2)160.784
Ankle ligament injury6 (42.9)8 (57.1)140.859
CC injury6 (21.4)22 (78.6)280.010
Lisfranc injury15 (68.2)7 (31.8)220.002
Other injury19 (67.9)9 (32.1)28<0.001
Lawrence and Botte’s classification0.051
Zone I21 (33.9)41 (66.1)62
Zone II8 (57.1)6 (42.9)14
Zone III4 (80.0)1 (20.0)5

Values are presented as number (%).

CC: bifurcate or calcaneocuboid joint ligaments injury.

*The number of patients with multiple associated injuries in direct injury patients was 16 of 33, and the number of patients in indirect injuries was 7 of 48.

Statistically significant (p<0.05).



동반 손상 중 족관절 골절은 직접 손상에 의한 경우가 16예 중 7예(43.8%), 간접 손상이 9예(56.2%)이었다. 족관절 인대 손상은 직접 손상에 의한 경우가 14예 중 6예(42.9%), 간접 손상이 8예(57.1%)였다. 족관절 골절과 인대 손상에서 수상 기전에 따른 동반 손상 발생 빈도는 통계적 유의성은 보이지 않았다(Table 4).

동반 손상 중 종입방 관절 인대 손상은 직접 손상에 의한 경우가 28예 중 6예(21.4%), 간접 손상이 22예(78.6%)였다. 리스프랑 손상은 직접 손상에 의한 경우가 22예 중 15예(68.2%), 간접 손상이 7예(31.8%)였다. 기타 족부 손상은 직접 손상에 의한 경우가 28예 중 19예, 간접 손상이 9예였다. 종입방 관절 인대 손상, 리스프랑 손상에서 수상기전에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 4).

동반 손상이 있는 환자 81예 중 제 I구역 골절에서 62예(76.5%), 제 II구역에서 14예(17.3%), 제 III구역에서 5예(6.2%)였다. 그중 다발성 손상은 제 I구역 골절에서 18예, 제 II구역에서 2예, 제 III구역에서 3예가 있었다(Table 5).

Table 5 . Comparison of Characteristics between Location of Proximal Fifth Metatarsal Fracture (Lawrence and Botte’s Classification) in Associated Injury Patients

CharacteristicZone IZone IIZone IIITotalp-value
Associated injury*
Ankle fracture12 (75.0)2 (12.5)2 (12.5)160.458
Ankle ligament injury12 (85.8)1 (7.1)1 (7.1)140.544
CC injury26 (92.9)2 (7.1)0 (0.0)280.036
Lisfranc injury15 (68.2)4 (18.2)3 (13.6)220.221
Other injury18 (64.3)7 (25.0)3 (10.7)280.154
Mode0.051
Direct21 (63.6)8 (24.2)4 (12.2)33
Indirect41 (85.4)6 (12.5)1 (2.1)48

Values are presented as number (%).

CC: bifurcate or calcaneocuboid joint ligaments injury.

*The number of patients with multiple associated injuries in patients with Zone I fracture was 18 of 62, in patients with Zone II fracture was 2 of 14, and in patients with Zone III fracture was 3 of 5.

Statistically significant (p<0.05).



동반 손상 중 종입방 관절 인대 손상은 제 Ⅰ구역 골절에서 28예 중 26예(92.9%), 제 Ⅱ구역에서 2예(7.1%), 제 Ⅲ구역 골절에서 0예(0.0%)였다(Fig. 4, Table 5). 종입방 관절 인대 손상에서 골절의 위치에 따른 동반 손상 발생 빈도가 통계적으로 유의미한 차이를 보였다(p=0.036). 그 외 족관절 골절, 인대손상, 리스프랑 손상, 기타 족부 손상에서는 골절 위치에 따른 통계적 유의성을 보이지 않았다(Table 5).

Figure 4. Percentage of ankle fracture, ankle joint ligament injury, Lisfranc injury, calcaneocuboid joint ligament injury according to Lawrence and Botte’s classification of proximal fifth metatarsal fracture (Zone I, II, and III). CC: bifurcate or calcaneocuboid joint ligament injury.

족부 및 족관절 손상이 동반된 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 나이에 따른 동반 손상 유형별 발생 빈도는 통계적으로 유의미한 차이가 없었다(Table 6).

Table 6 . Comparison of Characteristics Between Age Group in Associated Injury Patients

Characteristic<3131~5051~70≥71Totalp-value
Associated injury*
Ankle Fracture0 (0.0)5 (31.3)8 (50.0)3 (18.7)160.054
Ankle ligament injury3 (21.4)6 (42.9)5 (35.7)0 (0.0)140.308
CC injury6 (21.4)7 (25.0)15 (53.6)0 (0.0)280.302
Lisfranc injury6 (27.3)2 (9.1)11 (50.0)3 (13.6)220.121
Other injury9 (32.1)5 (17.9)11 (39.3)3 (10.7)280.135
Lawrence and Botte’s classification0.104
Zone I13 (21.0)19 (30.6)25 (40.3)5 (8.1)62
Zone II1 (7.1)2 (14,3)11 (78.6)0 (0.0)14
Zone III2 (40.0)0 (0.0)2 (40.0)1 (20.0)5

Values are presented as number (%).

CC: bifurcate or calcaneocuboid joint ligaments injury.

*The number of patients with multiple associated injuries in group <31 was 7 of 16, in group 31~50 was 2 of 21, in group 51~70 was 12 of 38, in group ≥71 patients was 2 of 6.



3. 족관절 손상의 유형

동반 손상 81예 중 족관절 손상은 28예로 족관절 골절이 16예, 족관절 인대 손상이 14예였다. 족관절 골절이 16예 중 직접 손상에 의해 경우가 7예, 간접 손상에 의해 발생한 경우에서 9예였다(Table 4). Lauge-Hansen에 의한 족관절 골절 분류 상 회외-내전(supination adduction, SA)형이 12예, 회외-외회전(supination external rotation, SER)형이 4예로, 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 족관절 골절이 동반되었을 때 SA형이 SER형 보다 많이 발생했으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 7).

Table 7 . Comparison of Ankle Injury

CharacteristicNumber of patientsp-value
Lauge-Hansen classification (n=16)0.038*
SA12
SER4
Ligament injury (n=14)0.018*
ATFL & CFL11
Deltoid2
ATFL & CFL & Deltoid1

SA: supination adduction, SER: supination external rotation, ATFL: anterior talofibular ligament, CFL: calcaneofibular ligament.

*Statistically significant (p<0.05).



족관절 인대 손상은 14예 중 족관절 외측 측부 인대가 11예, 내측 측부 인대가 2예, 1예에서 외측과 내측 모두에서 측부 인대 손상이 동반됐다. 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 족관절 인대 동반 손상이 있을 경우 외측 측부 인대 손상이 내측 측부 인대 보다 많이 발생했다(Table 7).

4. 족부 손상의 유형

동반 손상 81예 중 종입방 관절 인대 손상이 21예(25.9%), 리스프랑 손상이 13예(16.0%), 기타 족부 손상이 18예(22.2%), 종입방 관절 인대와 리스프랑 손상이 3예(3.7%), 종입방 관절 인대와 기타 족부 손상이 4예(4.9%), 리스프랑과 기타 족부 손상이 6예(7.4%)였으며 종입방 관절 인대, 리스프랑, 기타 족부 손상이 모두 동반된 경우는 없었다(Fig. 2). 족부 손상 중 기타 족부 손상은 28예로 종골 골절이 2예, 거골 골절이 4예, 입방골 골절이 1예, 족지 골절이 8예, 기타 중족골 골절이 11예가 있었다.

고 찰

제 5중족골 근위부 골절은 족부에서 발생하는 골절 중 가장 흔한 골절로 주로 제 I구역에서 간접 손상에 의해 많이 발생한다.1,2,16) 족부 및 족관절의 내번이 발생할 시 제 5중족골과 연결을 이루고 있는 주변의 다른 골, 연부 조직뿐만 아니라 족부 및 족관절을 이루고 있는 다른 조직의 손상이 동반될 수 있다는 것은 기존 연구에 의해 알려진 바 있다.17,18) 하지만 고에너지에 의해 발생하는 직접 손상의 경우에서도 족부 및 족관절 손상이 동반될 가능성이 높을 것으로 생각되며 본 연구에서 수상 기전에 따라 동반 손상 발생 빈도를 분석한 결과 직접 손상(82.5%, 40예 중 33예)에서 간접 손상(41.0%, 117예 중 48예)보다 동반 손상이 더 많이 발생하는 것을 확인할 수 있었다(p<0.001, Table 3). 제 5중족골 근위부 골절의 동반 손상에 대한 연구는 보고된 바가 없으나 최근 리스프랑 손상 환자에 대한 동반 손상 연구에서 동반 손상 발생 빈도가 직접 손상에서 간접 손상보다 높다는 연구 결과를 보고한 바 있다.19) 이는 본 연구의 결과와 유사한 것으로 생각된다. 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 수상 기전에 상관없이 족부 및 족관절 손상이 동반되므로 수상 시 동반 손상에 대한 평가가 이루어져야 한다. 이에 저자들은 제 5중족골 환자에서 족부 및 족관절 동반 손상에 대한 적절한 평가가 이루어질 수 있도록 수상 기전, 제 5중족골 근위부 골절의 위치, 나이에 따라 족부 및 족관절 동반 손상을 빈도와 유형에 초점을 두고 분석하였다. 또한 이전 연구에서 족부 및 족관절 동반 손상을 세부적으로 분류하여 분석한 연구는 보고된 바가 없기에 본 연구에서는 족부 및 족관절 동반 손상을 골절과 인대의 유형에 따라 분류하여 비교하였다.

본 연구에서 가장 흔한 동반 손상은 종입방 관절 인대 손상으로 28예였다. 수상 기전에 의한 분류에서 종입방 관절 인대 손상은 직접 손상(21.4%, 6/28예)보다 간접 손상(78.6%, 22/28예)에서 많이 발생했다(p=0.010, Table 4). 골절의 위치에 따라 동반 손상 유형을 비교한 결과, 종입방 관절 인대 손상이 제 I구역 골절에서 92.9% (26/28예)로 높은 빈도로 발생했다(p=0.036, Table 5). 종입방 관절 인대가 Chopart 관절 외측부에 위치하고 있어 내번에 의해 주로 손상되기 때문에 이러한 결과가 나타나는 것으로 생각된다. 내번 손상 시 단비골근과 외측 족저근막에 의해 가장 흔한 제 I구역 견열 골절이 발생할 수 있으며, 비교적 주행 길이가 짧고 탄력이 적은 종입방 관절 인대의 손상이 동반되는 것으로 생각된다. 종입방 관절 인대 손상은 족관절 외측 측부 인대손상과 증상이 유사하고, 비특이적 증상으로 간과되기 쉬운 것으로 알려져 있다.9) 적절하게 치료되지 않은 종입방 관절 인대 손상은 종입방 관절 불안정성과 같은 영구적인 손상을 남길 수 있으므로 정확한 진단과 치료는 필수적이라 할 수 있다.8) 특히 제 I구역에 발생한 골절 혹은 간접 손상에 의한 골절 환자에서 종입방 관절 인대의 손상이 동반될 가능성이 높으므로 주의를 요한다. 이전 연구에 의하면 족부 내반 부하 방사선검사(varus stress test)와 MRI와 같은 영상의학적 검사와 더불어 리도카인 검사가 종입방 관절 인대 손상을 감별하는데 유용하다는 결과가 보고된 바 있다.8,20)

리스프랑 손상은 직접 손상(68.2%, 22예 중 15예)에서 간접 손상(31.8%, 22예 중 7예)보다 많이 발생했다(p=0.002, Table 4). 간접 손상에 의한 리스프랑 손상은 축성 힘(axial loading)과 전족부의 족저굴곡(plantar flexion)에 의한 수상 기전에 의해 많이 발생하는데 이는 간접 손상에 의해 제 5중족골 근위부 골절을 유발하는 수상 기전인 내번과는 차이가 있다.4-6,10,21) 이러한 수상 기전의 차이에 의해 직접 손상보다 간접 손상에 의한 제 5중족골 근위부 골절에서 리스프랑 손상이 적게 동반되었을 것으로 생각된다. 리스프랑 손상과 제 5중족골 근위부 골절의 동반 손상에 대한 연구는 없으나, 리스프랑 손상과 제 5중족골 근위부 골절을 포함하는 외측 주(lateral column)의 동반 손상에 대한 연구에서 리스프랑 손상 환자에서 외측 주 손상 발생 빈도가 직접 손상(78.1%)에서 간접 손상(18.8%)보다 높다는 결과가 보고된 바 있다.19) 따라서 간접 손상에 의해 많이 발생하는 제 5중족골 근위부 골절과 달리 리스프랑 손상이 동반되기 위해서는 고에너지의 직접 손상이 필요할 것으로 생각된다. 골절의 위치에 따라 동반된 리스프랑 손상의 발생 빈도의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Table 5).

기타 족부 손상은 총 28예로 수상기전에 따라 직접 손상이 19예, 간접 손상이 9예였다(Table 4). 골절 위치에 따른 분류에서 제 I구역 골절에서 18예, 제 II구역에서 7예, 제 III구역에서 3예였다(Table 5). 기타 족부 손상은 중족골, 거골, 종골, 입방골, 족지 등을 포함하였기에 제 5중족골 골절에서 족부의 여러 부위 동반 손상 발생하는 것을 본 연구에서 확인할 수 있었다.

본 연구에서 동반된 족관절 골절은 16예로 직접 손상에 의한 경우가 7예(43.8%), 간접 손상에 의한 경우가 9예(56.2%)였으며 수상 기전에 따른 통계적 유의성은 보이지 않았다(Table 4). Lawrence와 Botte 분류법에 따른 비교에서 동반된 족관절 골절은 제 I구역에서 12예(75.0%), 제 II구역에서 2예(12.5%), 제 III구역에서 2예(12.5%)였으며 제 5중족골 근위부 골절 위치에 따른 통계적 유의성은 보이지 않았다(Table 5).

족관절 골절의 Lauge-Hansen 분류법 중 SER형이 가장 흔한 것으로 알려져 있지만11,12) 본 연구에서는 족관절 골절이 동반된 환자 중 SA형이 SER형보다 많이 발생했다(p=0.038, Table 7). 이와 같이 일반적인 족관절 골절과 제 5중족골 근위부 골절에서 동반된 족관절 골절은 서로 다른 양상을 보인다. SER형은 회외 상태의 족부가 외회전되며 발생하는데, 이때 제 I구역 골절의 견열을 유발하는 단비골근과 외측 족저근막의 긴장은 상대적으로 감소한다. 반면 SA형은 회외 상태의 족부가 내전되며 발생하므로 단비골근과 외측 족저근막에 가해지는 긴장이 증가되고 이로 인해 제 5중족골 근위부에 견열 골절이 발생한다. 이러한 이유로 제 I구역 골절에서 동반되는 족관절 골절은 SA형이 SER형보다 많은 것으로 생각된다. 제 II구역 골절은 제 4중족골에 대한 제 5중족골의 상대적인 내전에 발생하는 것으로 알려져 있다.4,6) 따라서 족부에 강한 내전력이 가해지면 족관절에서도 내전이 발생하게 되어 SA형 골절이 많이 발생하는 것으로 생각된다. Cao 등18)의 연구에서도 61명의 제 5중족골 근위부 골절 환자 중 8명(13.1%)의 족관절 동반 골절이 있었으며 모두 SA형 골절로 본 연구의 결과와 유사하였다.

본 연구에서 동반된 족관절 인대 손상은 14예로 직접 손상에 의한 경우가 6예(42.9%), 간접 손상에 의한 경우가 8예(57.1%)였으며 수상 기전에 따른 통계적 유의성은 보이지 않았다(Table 4). Lawrence와 Botte 분류법에 따른 비교에서 동반된 족관절 인대 손상은 제 I구역에서 12예(85.8%), 제 II구역에서 1예(7.1%), 제 III구역에서 1예(7.1%)였으며 제 5중족골 근위부 골절 위치에 따른 통계적 유의성은 보이지 않았다(Table 5).

본 연구의 족관절 인대 동반 손상에서는 외측 측부 인대 손상이 내측 측부 인대 손상보다 더 높은 발생 빈도를 보였는데(p=0.018), 이는 제 5중족골 근위부 골절의 대부분인 제 Ⅰ구역 골절이 내번 손상에 의해 발생하기 때문으로 생각된다(Table 7).4-7,10) 최근 발표된 연구에 의하면 61명의 제 5중족골 근위부 골절 환자 중 39명(63.9%)이 외측 측부 인대 손상이 동반된 것을 확인할 수 있었다.18) 하지만 다른 연구에서 제 5중족골 근위부 골절 환자 중 족관절 동반 손상을 MRI로 확인한 결과, 39명 중 6명(15.4%)에서 측부 인대 손상이 동반된 것을 확인할 수 있었으며, 내측 측부 인대 손상이 외측 측부 인대보다 많이 동반된다는 연구 결과를 보고한 바 있다.17) 이에 저자들은 연구마다 제 5중족골 근위부 골절에서 동반되는 측부 인대 손상의 비교 분석 결과가 차이가 나는 것에 대해 각 연구의 측부 인대 손상 환자군의 크기가 충분히 크지 않기 때문에 차이가 발생하는 것으로 생각되며, 이후에 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

최근 문헌에서는 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 빠른 운동범위 회복과 체중부하를 시키는 것이 좋은 임상적 결과가 있다는 연구가 보고된 바 있으며,22,23) Zenios 등24)과 Wiener 등25)의 연구에서 단하지 석고고정을 하는 것보다 탄성 보호대를 하여 일상으로 빨리 복귀하는 것이 더 좋은 예후를 보인다는 연구 결과가 보고된 바 있다. Vorlat 등26)은 체중지지를 시행한 환자보다 체중지지를 시행하지 않은 환자에서 기능적 예후가 좋지 않으므로 체중지지를 시행하지 않는 기간을 최소화하여야 한다고 보고한 바 있다. 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 높은 빈도로 발생할 수 있는 족부 및 족관절 동반 손상은 환자의 체중지지 시행 시기에 영향을 미칠 수 있으므로 빠른 운동범위 회복 및 체중지지를 위해서 동반 손상을 감별하여 적절한 치료를 시행하는 것이 중요하다.

본 연구의 한계점으로는 제 5중족골 근위부 골절에 대해 수술적 치료를 받은 환자들을 대상으로 연구를 진행하여 보존적 치료를 시행한 환자는 포함되지 않았다. 따라서 보존적 치료가 가능했던 제 5중족골 근위부 골절 환자에 비해 비교적 강한 외력에 의해 수상했을 가능성이 높으며, 이로 인해 간접 손상, 직접 손상에서 모두 동반 손상 발생 빈도가 높은 것으로 생각된다.

본 연구에서 모든 환자를 대상으로 단순방사선 사진 및 CT 검사는 시행하였지만, MRI 검사는 일부 환자에게서만 시행하였고, 이를 통해 MRI를 시행하지 않은 환자군에서 연부조직 손상이 있으나 간과되었을 가능성이 있다. 하지만 문진 및 신체검사 단계에서 골절부위 외에 타 부위의 통증이나 압통을 호소하는지 충분히 검사하여 이를 줄이기 위해 노력하였다. 또한 직접 손상에 의해 발생한 제 5중족골 근위부 골절의 경우에서는 정확한 기전을 판단하기 어려운 경우가 있었으며, 특히 보행자 교통사고의 경우 차량의 타박에 의한 직접 손상과 부딪힌 후 넘어지는 과정에서 발생하는 간접 손상의 가능성이 모두 존재할 수 있었다.

마지막으로 본 연구에서는 제 5중족골 근위부 골절 환자에서 동반되는 족부 및 족관절 손상의 진단에 대해서만 분석하였다. 동반 손상을 진단하여 치료를 받은 경우와 진단되지 않아 치료를 받지 못한 경우에 대해 비교 및 결과가 없는 상태로 추후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

제 5중족골 근위부 골절 환자에게서 많은 비율(52.2%)로 족부 및 족관절 동반 손상이 발생하는 것을 본 연구에서 확인할 수 있었다. 따라서 제 5중족골 근위부 골절 환자가 내원할 경우 수상 기전, 제 5중족골 근위부 골절 분류를 고려하여 동반 손상 가능성을 염두에 두어야 하며 동반 손상이 의심될 경우 면밀한 신체검사와 적절한 영상의학적 검사를 통해 동반 손상의 감별 진단이 필요하다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

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March 2024, 28 (1)