당뇨병성 족부 궤양과 괴저는 당뇨병의 주요 합병증 중 하나이다.¹⁾ 전체 당뇨 환자의 약 15% 정도는 평생에 한 번은 하지 궤양이 발생하며,²⁾ 그 중 15%∼20%는 대절단까지 이르게 되는 것으로 알려져 있다.³⁾ 당뇨병은 또한 경골동맥과 족근동맥까지 침범하는 미만형 석회성 동맥경화증을 가속화시켜 많은 환자들의 말초 혈관을 폐쇄시켜 혈액 순환을 방해한다.⁴⁾ 말초 혈관 폐쇄 질환은 신경병증과 함께 당뇨병성 족부 궤양과 하지 절단의 가장 중요한 위험 요인이며,⁵⁾ 뇌졸중, 심근경색증 등의 발생 위험을 증가시킨다.⁶⁾ 그러므로 당뇨병성 족부 괴저에서 말초 혈관 폐쇄가 동반된 경우 혈관 재개통술을 통해 혈류를 회복하여 합병증의 발생률을 줄이고 절단 수술을 피하려는 치료가 시행되고 있으며, 이 방법에는 경피적 경혈관 혈관성형술과 우회 수술이 흔히 알려져 있다.^7-9) 경피적 경혈관 혈관성형술과 우회 수술 같은 혈관 재개통술의 현저한 발달로 그 빈도가 많이 감소하였지만, 여전히 많은 수의 환자에서 괴사된 조직의 제거, 재절단의 방지, 그리고 수술 후 환자의 보행을 위한 재활을 가능케 하기 위해 하지 절단술을 시행하고 있다.¹⁰⁾ 또한 경피적 경혈관 혈관성형술 후 나타나는 재폐색은 술 후 1년 안에 최대 60%까지 보고될 정도로 빈번한 합병증이며¹¹⁾ 우회 수술 또한 항혈전제를 사용하지 않는다면 술 후 1년 안에 28%∼45%의 환자에게서 이식편의 재폐색이 발생한다고 알려져있다.^12-15) 절단술 후 창상에 혈류 공급이 원활하지 않을 시 창상 유합에 걸리는 시간이 길어지며 절단단의 괴사가 진행되어 재절단술로까지 이어질 수 있다(Fig. 1). 이에 본 저자는 혈관 재개통술 후 하퇴절단술을 시행한 당뇨병성 족부 괴저 환자들에게서 2차 재개통술 시행의 예측 인자를 파악하고 영향을 주는 인자들에 대해 연구하였다.

Figure 1. Clinical photos show stump site necrosis after transtibial amputation (A) and after wound reamputation (B).

1. 연구 대상

본 연구는 후향적 연구로 동아대학교 병원의 생명윤리위원회로부터 연구 승인을 받았다(DAUHIRB-23-213). 2005년 3월부터 2022년 3월까지 본원에서 경피적 경혈관 혈관성형술 혹은 우회 수술 시행 후 하퇴 절단술을 받은 65명의 환자들을 대상으로 하였다. 최소 추시 경과 기간은 하퇴 절단술을 시행한 후 1년을 기준으로 하였으며 1년 이내 사망 혹은 추적 관찰이 되지 않았던 27명은 제외하였다. 연구 대상간 절단술 시행 부위의 해부학적 특성, 수술 시간 및 출혈량 등의 차이를 최소화하기 위해 하퇴 절단술을 시행한 환자들만을 대상으로 하였다. 모든 경피적 경혈관 혈관성형술은 한 명의 순환기내과 전문의에 의해, 모든 우회 수술은 두 명의 심장혈관흉부외과 전문의에 의해, 모든 영상학적 결과의 판독은 영상의학과 전문의에 의해, 모든 하퇴절단술은 한 명의 정형외과 족부족관절 세부전문의에 의해 시행되었으며 이외 다른 술자가 혈관 재개통술 또는 하퇴 절단술을 시행한 2명은 제외하였다. 최종적으로 36명이 본 연구에 포함되었으며 이를 대상으로 연구 및 분석하였다(Fig. 2).

Figure 2. Flowchart for patient group selection. F/U: follow-up.

2. 하퇴 절단술 방법

수술 시행 전 지혈대를 300 mmHg로 설정하여 근위부 넓적다리를 압박하였다. 괴사나 감염 높이에 따라 절단 위치를 계획하였다. 경골의 절단단은 슬관절에서 12.5 cm가량 원위부에서 시행하고 전방 경골 혈관과 총비골신경을 결찰하였다. 비골의 절단단은 경골의 절단 높이보다 0.5 cm∼1.5 cm보다는 더 높게 절단하지 않도록 하였다. 절단 높이에서 원위부를 분리한 뒤 전기 소작기로 출혈 조절 후 비복근을 포함한 후방 피판으로 앞면을 덮었다. 이후 출혈 정도에 따라 라텍스 배액관 또는 폐쇄형 배액관을 삽입한 뒤 층별로 봉합한 뒤 수술을 종료하였다.

3. 2차 재개통술 시행

하퇴 절단술을 시행한 환자 중 2차 재개통술은 환자의 간헐적 파행, 신경병증 통증, 치유되지 않는 상처 및 괴저와 같은 임상적 증상이 지속되는 경우 시행되었다. 또한 추시 혈관 조영술에서 50% 이상 페색된 혈관이 지속 관찰된 환자에서 2차 재개통술을 시행하였다.

4. 인자의 분류

저자는 재폐색에 영향을 줄 수 있는 인자들을 혈관 재개통 인자, 수술 전 인자, 수술 중 인자로 분류하였다. 혈관 재개통 인자로 경피적 경혈관 혈관성형술 또는 우회 수술의 시행 여부로 설정하였고 수술 전 인자로 환자의 연령, 성별, body mass index (BMI), 흡연 여부와 당화혈색소(HbA1c), 고혈압, 이상지질혈증, 관상동맥 질환, 뇌혈관 질환, 만성 신장 질환의 유무, 투석 여부, 항혈전제 복용 여부, 감염의 유무, 폐색된 혈관의 위치 및 개수, 혈관 재개통술 후 하퇴절단술 까지의 기간으로 설정하였다. 재폐색에 영향을 줄 수 있는 수술 중 인자로는 수술 시간, 출혈량, 수혈 여부를 설정하였다. 흡연을 하고 있거나 금연한지 1달 이내인 환자들은 흡연자로 정의하였다.¹⁶⁾ 수축기 혈압이 130 mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 80 mmHg 이상이거나 고혈압 치료를 받은 경우 고혈압으로 진단하였다. 혈청 low-density lipoprotein 콜레스테롤이 100 mg/dL 이상이거나 high-density lipoprotein 콜레스테롤이 40 mg/dL 미만이거나 중성지방이 150 mg/dL 이상이거나 이상지질혈증 치료를 받은 경우 이상지질혈증으로 진단하였다.¹⁷⁾ 관상동맥 재개통술을 시행한 과거력이 있는 경우 관상동맥 질환으로 진단하였으며 뇌졸중 또는 뇌출혈의 과거력이 있는 경우 뇌혈관 질환으로 정의하였다. 사구체여과율 수치 60 미만인 경우 만성 신장 질환으로 진단하였다. 투석은 1회 이상 시행했는지 여부에 따라서 분류하였으며 항응고제(예: 헤파린, 비타민 K 길항제) 또는 항혈전제(예: 아스피린, 클로피도그렐)는 복용 유무에 따라 분류하였다. 하퇴절단술 전 또는 수술 도중 균 동정검사를 시행하여 균이 검출된 경우 감염으로 정의하였다. 수술 중 인자로 수혈은 수술 중 시행 유무에 따라 나누었고 마취과에서 동맥혈 가스분석상 헤모글로빈이 8 g/dL 미만일 때, 적혈구 농축액 320 mL를 1회 수혈하였다.

5. 통계 분석

모든 통계 분석은 SPSS version 20.0 (IBM Corp.)을 사용하여 시행하였다. 범주형 변수에 대해서는 chi-square test 혹은 Fisher’s exact test를 시행하였으며 연속형 변수의 경우 대상자 수가 적어 비모수 검정 방법인 Mann^–Whitney U-test를 실시하였다. p값이 0.05 이하인 경우 유의한 것으로 하였다.

1. 연구 대상

이번 연구의 대상으로 포함된 36명에서 재개통술을 추가적으로 시행한 환자 비율은 27.8% (10명)였다. 술전 혈관 재개통술으로 혈관성형술을 시행한 환자 비율은 55.6% (20명), 우회수술은 44.4% (16명)였다. 36명의 평균 나이는 63.06세(41∼80세)였으며 남성 비율이 75.0% (27명)였다. 평균 BMI는 22.29 (18.31∼30.12)였으며 흡연자 비율은 33.3% (12명)였다. 평균 HbA1c는 8.00 (5.3∼15.5)이었으며 기저질환으로 고혈압이 있는 비율이 63.9% (23명), 고지혈증이 있는 비율이 13.9% (5명), 관상동맥질환이 있는 비율은 19.4% (7명), 뇌혈관질환이 있는 비율은 22.2% (8명), 만성 신장질환이 있는 비율은 30.6% (11명)였다. 투석을 1회 이상 시행했던 환자 비율은 36.1% (13명), 항혈소판제 또는 항혈전제를 복용했던 환자 비율은 33.3% (12명), 균 동정검사에서 균이 검출되어 감염으로 확인된 환자 비율은 55.6% (20명)였으며 1차 재개통술 후 하퇴절단술까지 평균 기간은 6개월(1∼36개월)이었다. 수술 후 인자로서 36명의 평균 수술 시간은 85.86분(47∼225분)이었으며 평균 출혈량은 283.33 mL (50∼1,000 mL)였다. 술 중 수혈을 시행한 환자 비율은 22.2% (8명)였다(Table 1).

Table 1 . Overall Patient Characteristics

Variable	Value
Secondary revascularization	10 (27.8)
Revascularization factors
PTA	20 (55.6)
Bypass op	16 (44.4)
Preoperative factors
Age (yr)	63.06±11.18
Male sex	27 (75.0)
BMI	22.29±3.15
Smoking	12 (33.3)
Diabetic condition (HbA1c)	7.95±2.31
HTN	23 (63.9)
Dyslipidemia	5 (13.9)
Coronary artery disease	7 (19.4)
Cerebrovascular disease	8 (22.2)
CKD	11 (30.6)
Dialysis	13 (36.1)
Anti-platelet or anti-coagulant drugs	12 (33.3)
Infection	20 (55.6)
Intraoperative factors
Operating time	85.86±36.37
Estimated blood loss	283.33±305.19
Transfusion	8 (22.2)

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation.

PTA: percutaneous transluminal angioplasty, BMI: body mass index, HTN: hypertension, CKD: chronic kidney disease.

2. 혈관 재개통 인자 비교

2차 재개통술을 시행하지 않은 군 중 혈관성형술을 시행한 환자 비율은 57.7% (15명), 우회수술을 시행한 환자 비율은 42.3% (11명)였다. 재폐색이 발생한 군 중 혈관성형술을 시행한 환자 비율은 50.0% (5명), 우회수술을 시행한 환자 비율은 50.0% (5명)였다. 혈관 재개통 인자에 따른 재폐색 발생률의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.722) (Table 2).

Table 2 . Comparison of Characteristic between Patients with and without Secondary Revascularization

Variable	Patients without additional revascularization (n=26)	Patients with additional revascularization (n=10)	p-value
Revascularization factors
PTA	15 (57.7)	5 (50.0)	0.722
Bypass op	11 (42.3)	5 (50.0)	0.722
Preoperative factors
Age (yr)	64.35±10.28	59.70±13.25	0.270
Male sex	17 (65.4)	10 (100)	0.039
BMI	22.31±3.51	22.25±2.05	0.957
Smoking	9 (34.6)	3 (30.0)	>0.999
Diabetic condition (HbA1c)	7.27±1.61	9.36±2.96	0.057
HTN	18 (69.2)	5 (50.0)	0.440
Dyslipidemia	5 (19.2)	0 (0)	0.293
Coronary artery disease	4 (15.4)	3 (30.0)	0.370
Cerebrovascular disease	6 (23.1)	2 (20.0)	>0.999
CKD	8 (30.8)	3 (30.0)	>0.999
Dialysis	10 (38.5)	3 (30.0)	0.716
Anti-platelet or anti-coagulant drugs	9 (34.6)	3 (30.0)	>0.999
Infection	14 (53.8)	6 (60.0)	>0.999
Revasculation∼TTA period
Less than 1 year	21 (80.8)	9 (90.0)	>0.999
1∼2 years	2 (7.7)	0 (0)
More than 2 years	3 (11.5)	1 (10.0)
Intraoperative factors
Operating time	83.88±34.94	91.00±41.39	0.606
Estimated blood loss	232.69±276.38	415.00±351.23	0.109
Transfusion	6 (23.1)	2 (20.0)	>0.999

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation.

PTA: percutaneous transluminal angioplasty, BMI: body mass index, HTN: hypertension, CKD: chronic kidney disease, TTA: transtibial amputation.

3. 수술 전 인자 비교

2차 재개통술을 시행하지 않은 군과 2차 재개통술을 시행한 군의 평균 나이, 평균 BMI, 흡연자 비율, 평균 HbA1c, 고혈압, 이상지질혈증, 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 만성 신장질환의 기저질환 유무, 투석 시행 유무, 항혈소판제 또는 항혈전제 복용력, 균 동정검사에서 동정률, 1차 재개통술 후 하퇴절단술까지의 기간, 혈관 조영술 상에서 폐색된 동맥의 위치 및 개수를 비교했을 때, 두 그룹 간의 통계학적 유의한 차이는 없었다(Tables 2, 3). 하지만, 2차 재개통술을 시행하지 않은 군의 남성 비율은 65.4% (17명)였고 2차 재개통술을 시행한 군의 남성 비율은 100% (10명)였으며 통계학적으로 유의한 결과를 보였다(p=0.039) (Table 2).

Table 3 . Comparision of the Location and the Number of Stenosis Lesion between Patients with and without Secondary Revasculation

Variable	Patients without secondary revasculation (n=26)	Patients with secondary revasculation (n=10)	p-value
Location of stenosis lesion
CIA	8 (30.8)	1 (10.0)	0.392
EIA	6 (23.1)	1 (10.0)	0.645
CFA	3 (11.5)	1 (10.0)	>0.999
SFA	21 (80.8)	10 (100)	0.293
PA	18 (69.2)	7 (70.0)	>0.999
ATA	11 (42.3)	3 (30.0)	0.706
PTA	15 (57.7)	5 (50.0)	0.723
Peroneal artery	7 (26.9)	2 (20.0)	>0.999
Number of stenosis lesion
1	4 (15.4)	1 (10.0)	>0.999
≥2	22 (84.6)	9 (90.0)

The relations between the prevalences of stenosis in different arterial segments and secondary revascularization were assessed. The prevalence of stenosis ≥50% was evaluated in eight different arterial segments in lesion on legs.

Number of stenosis lesion “1” represents the stenosis of a single artery segment, while “≥2” represents the stenosis of 2 or more artery segments.

CIA: common iliac artery, EIA: external iliac artery, CFA: common femoral artery, SFA: superficial femoral artery, PA: popliteal artery, ATA: anterior tibial artery, PTA: percutaneous transluminal angioplasty.

4. 수술 중 인자 비교

재폐색이 발생하지 않은 군의 평균 수술 시간은 83.88분(47∼225분)이었고 재폐색이 발생한 환자군의 평균 수술 시간은 91.00분(55∼190분)이었으며 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.606). 재폐색이 발생하지 않은 군의 평균 출혈량은 232.69 mL (50∼1,000분)였고 재폐색이 발생한 환자군의 평균 출혈량은 415.00 mL (50∼800분)였으며 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.109). 재폐색이 발생하지 않은 환자군에서 술 중 수혈을 시행한 환자 비율은 23.1% (6명)였고 재폐색이 발생한 환자군에서 술 중 수혈을 시행한 환자 비율은 20.0% (2명)였으며 통계학적으로 유의하지 않았다(p>0.999) (Table 2).

당뇨병의 흔한 합병증 중 하나로서 미만형 석회성 동맥경화증은 많은 환자들의 말초 혈관을 기능하지 못하게 한다.⁴⁾ 미국에서는 800만 명이 넘는 사람들이 말초 혈관 폐색 질환을 갖고 있으며 말초 혈관 폐색 질환은 하지의 창상 회복이 치유되는 능력을 심각하게 저하시킬 수 있다. 전통적으로 혈관 재개통술은 우회 수술이 시행되었으나 이후 경피적 혈관성형술과 스텐트 기술의 발전으로 인해 새로운 선택지로서 경피적 경혈관 혈관성형술을 고려할 수 있게 되었다.¹⁸⁾ 당뇨병성 족부 괴저 환자에게서 혈관 재개통술 시행 후에도 괴사된 조직의 제거, 재절단의 방지, 수술 후 환자의 보행을 위한 재활을 가능케 하기 위해 하지 절단술을 시행하는 경우가 많이 있으며 그 중 하퇴절단술은 수술 위험도가 높고 사망률은 1년 이내 27.3%, 5년 이내 63.2%로 보고되고 있다.¹⁹⁾ 따라서 본 저자는 혈관 재개통 방법, 하퇴 절단술 전 인자들과 하퇴 절단술 중 인자들 중 수술 후 말초 혈관의 재폐색에 영향을 미칠 수 있는 인자를 비교함으로써 당뇨병성 족부 괴저 환자에서 하퇴 절단술 후 재폐색을 잘 일으키는 인자들을 파악하고자 하였다.

본 연구의 대상은 총 36명이며 대부분의 임상적 변수에서 수술 후 재폐색이 발생한 환자군과 발생하지 않은 환자군은 유의미한 차이를 보이지 않았다. 혈관 재개통 인자로 제시된 경피적 경혈관 혈관성형술과 우회수술의 경우, van der Zaag 등²⁰⁾은 대퇴동맥 폐색 병변을 가진 56명의 환자에 대한 연구에서 혈관성형술 후 1년 내에 절반 이상의 환자들이 재폐색을 겪었으며 우회수술은 혈관성형술 대비 31%의 재폐색 위험률 감소를 보여주므로 개존율 측면에서 우회수술이 혈관성형술보다 더 우수하다고 하였다. 본 연구에서는 혈관성형술과 우회수술 모두 재폐색과의 연관성은 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 2). 본 연구는 van der Zaag 등²⁰⁾의 연구보다 전체 표본의 크기가 작으며 말초동맥 폐색 병변의 위치가 환자마다 다를 수 있으므로 오차가 있을 것으로 생각된다.

술 전 인자로 제시한 연령, 성별, BMI, 흡연 여부와 HbA1c, 고혈압, 이상지질혈증, 관상동맥 질환, 뇌혈관 질환, 만성 신장 질환의 유무, 투석 여부, 항혈전제 복용 여부, 감염의 유무, 막힌 혈관의 위치 및 개수, 혈관재개통술 후 하퇴절단술까지 걸린 기간 중에서 성별 이외의 인자들은 모두 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다. 술 후 인자로 제시한 수술 시간, 출혈량, 수혈 여부는 모두 2차 재개통술을 시행한 군에서 시행하지 않은 군보다 높은 수치를 보였지만 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다.

하지만, 술 전 인자 중 성별에 관해서는 2차 재개통술을 시행한 환자들이 모두 남성이었으며 통계적으로 유의하였다. Rieß 등²¹⁾은 말초혈관 폐색 질환을 가진 환자 2,798명을 대상으로 한 연구에서 남성이 여성보다 말초혈관 폐색의 위험 인자로 알려진 흡연율, 당뇨병 비율, 관상동맥 질환 비율이 더 높으며 당뇨병성 족부 궤양과 괴저를 갖고 있을 확률이 높다고 보고하였다. 본 연구에서는 하퇴절단 술 후 재개통술을 시행한 환자들이 모두 남성인 점은 이러한 행동적 요인과 생활 습관이 영향을 주었을 것으로 생각된다. 또한 Jelani 등²²⁾은 말초혈관 폐색 질환을 가진 여성 환자들은 남성 환자들에 비해 초기엔 무증상인 경우가 많으며 비특이적인 증상을 가진 경우가 많아 진단이 늦어지거나 실제보다 진단되는 환자 수가 적다고 하였다. 또한 Morrison과 Aday²³⁾는 말초혈관 폐색 질환을 가진 증상이 발생한 여성 환자들의 경우 남성 환자들보다 재개통술과 같은 목표 지향적 치료를 덜 받는 것으로 보고하였다. 이러한 성별에 따른 질병의 진단 시기 및 관리의 차이로 인해 남성 환자에서 높은 진단율 및 치료가 이루어졌을 수도 있다고 생각된다.

본 연구에서 몇 가지 한계점을 생각할 수 있다. 첫 번째로 하퇴 절단술 후 혈관 재개통술을 시행하지 않은 환자들 중 혈관의 재폐색이 있으나 증상이 없는 환자, 폐색의 정도가 경미하여 2차 혈관 재개통술을 시행하지 않은 환자들이 있었다. 두 번째로 하퇴절단술 후 2차 재개통술을 결정하기 위해 추시 혈관 컴퓨터 단층촬영을 통해 환자들의 혈관 상태를 확인해야 하나 환자들 모두 추시 혈관조영 컴퓨터 단층촬영을 시행하지는 않았기 때문에 혈관의 폐색이 많이 진행됐음에도 불구하고 2차 재개통술을 시행하지 않은 환자를 고려해야 한다. 세 번째로는 표본의 크기가 36명으로 적어 통계적 편향의 가능성이 높고 결과의 일반화가 어렵다는 점이다. 향후 연구에서 단일 기관이 아닌 타 기관의 자료도 수집하여 전체 표본의 크기가 커진다면 위의 한계점을 고려하여 세밀한 분류를 통해 더 정확한 비교 분석이 가능할 것으로 생각된다.

본 연구는 재개통술 시행 후 하퇴절단술을 시행한 환자들 중 2차 재개통술을 시행한 환자들과 시행하지 않은 환자들 간에 대부분의 임상적 변수에서 연관성이 없지만, 2차 재개통술을 시행한 모든 환자가 남성이라는 점에서 성별이 2차 재개통술의 유의한 예측인자일 수 있음을 시사한다.