search for




 

Distal Soft Tissue Procedure in Hallux Valgus Deformity: Comparison of Modified Mcbride Procedure and Trans-Articular Approach
J Korean Foot Ankle Soc 2023;27:123-130
Published online December 15, 2023;  https://doi.org/10.14193/jkfas.2023.27.4.123
© 2023 Korean Foot and Ankle Society

JunYeop Lee, KwangYeon Kim, Se-Jin Park

Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence to: Se-Jin Park
Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 03181, Korea
Tel: 82-2-2001-2168, Fax: 82-2-2001-2176, E-mail: qortn97@naver.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3941-1857
Received September 22, 2023; Revised November 1, 2023; Accepted November 2, 2023.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Purpose: “Hallux valgus” is a common disease encountered in clinical practice and is accompanied by foot deformities. Conservative treatment is commonly used in the early stages of hallux valgus. On the other hand, surgical treatment often becomes necessary as the deformity progresses. Surgical treatments involve various osteotomy methods or joint fusion procedures combined with soft tissue release, and outcomes from these surgical treatments are generally favorable. This study compared two soft tissue release techniques in the hallux region.
Materials and Methods: This study conducted a retrospective cohort study on 48 participants who underwent surgical treatment for hallux valgus at a single institution from March 1, 2018, to March 31, 2023. A scarf osteotomy was performed in all cases, and the “Modified Mcbride procedure” or “Trans-articular approach” was done for soft tissue release. Hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal angle (IMA), and the degree of subluxation of the lateral sesamoid were measured through simple foot radiographs taken before surgery and one year after surgery.
Results: In the Modified Mcbride procedure group, HVA, IMA, and the sesamoid position grade decreased from 34.94º to 9.98º, 15.64º to 5.44º, and 2.47 to 0.44, respectively. In the trans-articular approach group, HVA, IMA, and the sesamoid position grade decreased from 33.42º to 7.34º, 15.06º to 6.03º, and 2.17 to 0.58, respectively. There was no significant difference in these changes between the preoperative and one-year postoperative measurements for both techniques (p-value>0.05).
Conclusion: A radiological assessment of soft tissue release through the Modified Mcbride procedure and trans-articular approach in hallux valgus did not show significant differences. Therefore, both surgical techniques can be considered in the distal soft tissue release for a hallux valgus correction.
Keywords : Foot, Hallux valgus, Distal soft tissue procedure, Therapeutics
서 론

무지외반증은 족부의 통증 및 기능적인 장애를 유발하는 대표적인 족부 병변 중 하나로 임상에서 가장 흔히 접하게 되는 무지의 질환이다. 무지외반증은 남자보다는 여자에게서 더욱 호발하는 것으로 알려져 있고 발병률은 나이와 함께 증가하는 양상을 보인다.1) 가족력이나 유전적 요인이 무지외반증의 발병과 관련이 있다고 알려져 있으며 인종이나 지역별로 발병률이 다양하다. 또한 발에 꽉 끼이는 신발이나 굽이 높은 구두를 신는 것, 과도한 관절의 이완성이 무지외반증에 대한 위험성을 높일 수 있다고 알려져 있다.2-4)

무지외반증의 수술적 치료로는 다양한 방법이 소개되어 있는데, 이러한 수술적 치료법의 주된 목적은 변형의 교정과 함께 족부의 통증을 줄이는 것이다. 무지외반증에서 시행하는 수술적 치료법으로는 대표적으로 절골술과 유리술을 들 수 있다. 원위 연부 조직 유리술을 통하여 제 1 중족족지관절의 상합성을 회복하고 중족골간각 및 무지외반각의 교정을 하게된다. 그러나 원위 연부조직 술식을 단독으로 시행하는 것만으로는 중족골간각의 교정 및 유지가 어려우며 중족골 절골술을 같이 시행하여 더 많은 교정을 할 수 있게 해준다. 수많은 수술적 치료법에서 절골술과 같은 뼈에 대한 술식과 원위부 연부 조직 유리술이 동반되어 시행되었을 때 수술적 치료의 결과가 더욱 좋은 것으로 알려져 있고5-8) 현재 무지외반증의 수술적 치료의 방법으로 널리 사용되고 있다.

원위 조직 유리술은 1923년 Silver9)에 의하여 처음 소개되었고 현재는 변형된 맥브라이드 술식을 이용한 유리술과 제 1 중족족지관절을 통한 유리술 두 가지 방법이 널리 사용되고 있다.

변형된 맥브라이드 술식을 이용한 유리술에서 족부 배부의 첫번째 갈퀴막 공간에 추가적인 절개선을 가하고 시행하는 술식은 시야가 좋기 때문에 다른 유리술에 비하여 비교적 용이한 유리술을 제공한다. 그러나 추가적인 절개선이 필요하고, 이로 인한 흉터가 추가적으로 남는다는 단점이 있으며 제 1 중족골두의 골괴사 발생 가능성을 높인다는 연구가 있다.10) 제 1 중족족지관절 내측부를 이용한 유리술은 추가적인 절개선이 필요하지 않고, 이 때문에 미적으로도 환자들의 만족도가 높다는 장점이 있으며 골괴사 가능성이 낮다고 보고되고 있다.11) 그러나 수술 시 시야 확보가 어려워 수술 시간이 길어질 수 있다는 단점이 있으며 무지내전건과 관절낭의 유리가 완벽하지 않을 수 있다는 점도 보고되고 있다.12) 하지만 아직까지 두 가지 수술 방법에 대한 연구는 충분하지 못한 상태이다.

본 연구는 무지외반증 수술에서 변형된 맥브라이드 술식을 이용한 족부 배부 접근을 통한 유리술과 제 1 중족족지관절을 통한 유리술 두 가지 방법의 방사선학적 교정의 정도를 비교하고자 시행되었다. 두 가지 유리술 모두 제 1 중족족지관절의 외측 관절낭과 무지내전근을 유리한다는 점에서 공통점을 가지기에 본 연구에서는 두 가지 방법의 방사선학적 교정의 정도는 동일할 것이라는 가정으로 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

본 연구는 의학 연구 윤리 심의 위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받아 진행되었다(IRB no. KMSMC #2023-06-003).

2018년 03월 01일부터 2023년 03월 31일까지 무지외반증으로 강북삼성병원에서 수술적 치료를 시행 받고 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 48명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 외상 후 발생한 무지외반증, 무지강직증, 류마티스 관절염을 앓고 있는 환자는 연구 대상자에서 제외하기로 하였으나 상기 질환으로 연구 대상자에서 제외된 환자는 없었다. 48명의 환자들은 한 명의 정형외과 전문의에게 수술을 시행 받았고, 모두 절골술과 함께 원위 연부 조직 유리술을 동시에 시행 받았다. 절골술은 스카프 절골술(Scarf osteotomy) 단독 혹은 스카프 절골술과 아킨 절골술(Akin osteotomy) 동반 술식으로 시행되었다. 36명의 환자는 원위 연부 조직 유리술로 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술(modified Mcbride procedure)을 시행하였고, 나머지 12명의 환자는 제 1 중족족지관절을 통한 유리술(trans-articular approach)을 시행하였다. 수술 전 족부의 체중부하 단순 방사선 검사를 시행하였으며 수술 1년 뒤 내고정물 제거술을 시행한 후 외래 추시 관찰에서 단순 방사선 검사를 한번 더 시행하였다(Fig. 1, 2). 두 단순 방사선 검사에서 무지외반각(hallux valgus angle, HVA)과 제 1, 2 중족골간각(intermetatarsal angle, IMA), 외측 종자골의 아탈구 등급을 측정하였다. 그 후 전자 의무 기록 문서(electronic medical record)를 이용하여 나이, 당뇨 및 만성 콩팥병 유무, 수술 후 합병증 유무와 같은 인구학적 정보 및 임상 정보를 획득하였다.

Figure 1. Radiographs showing the pre-operative deformity (A) and the immediate post-operative correction through modified Mcbride procedure and Scarf osteotomy, Akin osteotomy (B). As well as Fig. 1, final follow up radiographs (C) shows well maintained 1st metatarsophalangeal joint alignment.

Figure 2. Radiographs showing the pre-operative deformity (A) and the immediate post-operative correction through the trans-articular distal soft tissue release and Scarf osteotomy (B). Last follow up radiographs (C) shows maintained neutral 1st metatarsophalangeal joint alignment.

2. 단순 방사선 촬영 및 분석

모든 환자군의 족부 단순 방사선 검사는 체중부하 상태에서 촬영되었다(weight-bearing view). 무릎을 최대한 신전하고 두 발로 선 자세에서 체중을 균일하게 가한 뒤 족부의 내측 경계선은 하지가 내회전이나 외회전되지 않도록 중립으로 정렬된 자세로 만들었다. 족부는 앞을 향하도록 한 상태에서 제 2 중족족근관절(tarsometatarsal joint)이 중앙에 오도록 방사선 촬영을 하였다. 2명의 전문가(2명의 정형외과 전문의)들이 radiograph를 한달 간격으로 2번씩 평가하였고, 그 수치들의 평균값을 분석으로 사용하였다. 신뢰도 평가를 위하여 환자들의 인구학적 및 임상학적 정보를 눈가림한 후 영상 분석을 시행하였다.

HVA는 제 1 중족골의 중심을 지나는 종축과 제 1 근위지골의 중심을 지나는 종축간의 각으로 정의하였다(Fig. 3). 제 1, 2 중족골간각은 제 1 중족골의 중심을 지나는 종축과 제 2 중족골의 중심을 지나는 종축간의 각으로 정의하였다(Fig. 4). 외측 종자골의 아탈구의 등급은 제 1 중족골두의 외측 가장자리를 기준으로 외측 종자골이 어느 정도 돌출되어 있는지를 측정하였는데, Agrawal 등13)이 연구에서 평가한 바와 같이 100%를 기준으로 4분할하여 Grade 0부터 3까지 나누어 평가하였다(Fig. 5). 이를 통하여 수술 전과 1년 후의 무지외반각, 중족골간각 및 외측 종자골의 전위 정도를 평가하여 두 유리술에 따른 차이가 있는지를 확인하였다.

Figure 3. Radiographic measurements of the hallux valgus angle; angle between two yellow line.

Figure 4. Radiographic measurements of the intermetatarsal angle; angle between two yellow line.

Figure 5. Radiographs showing the sesamoid subluxation grade from normal to severe. (A) Grade 0 shows ≤25% of the lateral sesamoid exposed lateral to the lateral border of 1st metatarsal head, (B) grade 1 shows >25% and ≤50% of lateral sesamoid exposed as same way, (C) grade 2 shows >50% and ≤75% of lateral sesamoid exposed as same way, (D) grade 3 shows >75% of lateral sesamoid exposed as same way.

3. 수술 방법

환자는 전신적인 상태에 따라 척추 마취 혹은 전신 마취로 수술을 진행하였고, 모든 환자는 수술 중 출혈의 방지를 위하여 환측 대퇴부에 지혈대를 착용하였으며 300 mmHg의 압력을 가한 상태에서 수술을 진행하였다. 절골술을 진행하기 전에 원위 연부 조직 유리술을 먼저 시행하였다.

4. 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술(modified Mcbride procedure)

첫번째 갈퀴막 공간의 배쪽 공간의 중앙선을 따라 세로로 절개창을 3 cm 가량 가하고 심비골신경을 포함한 신경과 혈관이 손상되지 않도록 주의하며 무지내전근을 노출시켰다. 무지내전근의 부착부위에서 건 절개술을 시행하고, 구축된 외측 관절낭 및 횡중족 인대를 외측 종자골과 제 1 근위지골 기저부로부터 유리시켰다. 그 후 무지내반각이 20°에서 30° 정도 되도록 추가적인 내반 부하를 제 1 중족족지관절에 가하여 유리되지 않은 외측 연부 조직이 완전히 유리될 수 있도록 하였다. 이후 절골술을 시행하고 무지내전건은 제 1 중족골 골막에 다시 봉합하였다. 그리고 제 1중족지관절의 관절낭을 일부 절제하고 봉합하여 중족족지관절의 상합성이 회복되는 것을 확인하였다.

5. 제 1 중족족지관절을 통한 유리술(trans-articular approach)

6 cm 가량의 세로로 된 절개창을 제 1 족지 근위지골의 중간에서 제 1 중족골의 간부에 이르도록 가하고 절개창과 같은 면에서 관절낭의 절개를 시행한 다음 종축으로 최대한 견인하여 시야를 확보하였다. 제 1 중족족지관절에 내반 부하를 가하여 유리를 조금 더 용이하게 한 후 C-arm 영상 장치 도움하에 제 1중족족지관절의 내측에서 외측을 향해 11번 칼날을 삽입하였으며 외측 관절낭과 외측 종자골에 부착되어 있는 무지내전건을 원위부 부착부에 가능한 가깝게 유리하였다(Fig. 6). 이후 무지내반각이 약 20°에서 30°가 될 수 있도록 추가적으로 내반 부하를 제 1 중족족지관절에 가하여 연부 조직이 만족스럽게 유리될 수 있도록 한다. 절골술을 시행한 후에 제 1 중족지관절의 관절낭을 일부 절제하고 봉합하여 중족족지관절의 상합성이 회복되는 것을 확인하였다.

Figure 6. Distal soft tissue release through the trans-articular approach. With the assistance of C-arm intensifier, release of adductor hallucis tendon and lateral capsulotomy were done.

6. 절골술

중족골의 절골술으로는 스카프 절골술을 시행하였으며 중족골간각이 20°를 넘은 무지외반증의 경우에는 아킨 절골술을 추가로 시행하였다. 6 cm 가량의 세로로 된 절개창을 제 1 족지 내측에서 가하였고, 원위부에서는 제 1 족지 근위지골의 중간에서부터 근위부에는 제 1 중족골의 간부에 이르도록 가하였다. 내측 관절낭을 절개하고 제 1 중족골두의 건막류를 제거하여 매끄럽게 만들어 주었다. 제 1 중족족지관절의 1 cm 하방에서 제 1 중족골 기저부 1 cm 상방까지 이르는 종축을 확인한 후 절골선을 따라 내측 피질골을 우선 절단하였다. 제 1중족골의 원위 절골편을 외측으로 전위시켜 교정술을 시행하였으며, 변형 교정 후 2, 3개의 잠김 나사를 이용하여 내고정하였다.

아킨 절골술을 시행한 경우에는 제 1 족지 근위지골 기저부의 5 mm 원위부에서 전동 톱을 이용하여 제 1 중족족지관절과 평행하게 근위 절골면을 만들고, 제 1 족지 근위지골의 종축과 수직인 원위절골면을 형성하여 절골 부위의 외측 피질골의 연속성을 유지한 상태로 절골편을 제거하였다. 그 후 원위 절골면을 내측을 폐쇄시키면서 교정을 시행하고, Kirschner-강선을 이용하여 내고정을 시행하였다.

7. 통계 분석 방법

범주형 변수의 경우 Chi-square test/Fisher’s exact test를, 연속형 변수의 경우 t-test를 시행하였다. 범주형 변수는 그 수와 백분율로 표시하였고, 연속형 변수의 경우 평균±표준편차로 표시하였다. 평가에 대한 관찰자 간의 신뢰도와 관찰자 내의 신뢰도는 급내 상관계수(intra-class correlation coefficient, ICC)를 이용하여 평가되었다. 관찰자 내의 신뢰도 평가를 위한 급내 상관계수는 1명의 전문가에 의한 측정 결과의 값을 이용한 이차원 변량모델 및 절대 합치도를 이용하여 측정되었으며(ICC [2,1]), 관찰자 간의 신뢰도 평가를 위한 급내 상관계수는 2명의 전문가에 의한 측정 결과의 평균값을 이용한 이차원 변량모델 및 절대 합치도를 이용하여 측정되었다(ICC [2,k]).

모든 p-value<0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었고, 통계 프로그램은 R (Version 4.2.2, The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)를 사용하였다. 두 원위 조직 유리술의 비교를 위한 연구 대상자 수를 구하기 위하여 족부 배부로 접근된 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술을 받은 군과 제 1 중족족지관절의 내측을 통한 유리술을 받은 군의 할당 비율을 3:1로 하였고 80%의 통계 검정력(power) 및 5%의 알파 값을 얻고자 하였다. 각 수술법의 수술 전과 후의 무지외반각의 차이는 5°까지 허용 가능한 범위(margin)로 설정하였고, 그 결과 각 군 간의 샘플 수는 각각 36명과 12명이었다. 이에 따라 48명의 대상자 군을 설계하여 연구를 진행하였다.

결 과

1. 인구학적 및 임상학적 정보

무지외반증에 대한 수술을 받은 시점에서 환자들의 나이는 평균 61.56±7.94세였다(Table 1). 48명의 모집단 중에서 여자는 44명(91.7%), 남자는 4명(8.3%)이었으며 당뇨를 앓고 있는 환자는 전체 환자 중 3명(6.2%)이었고 만성 콩팥병을 앓고 있는 환자는 없었다. 수술 후 합병증은 전체 환자에서 2명이었으며 변형된 맥브라이드 술식을 통하여 유리술을 시행한 군에서 발생하였다. 합병증은 제 1 중족골 골두에 무혈성 괴사가 생긴 환자가 1명 있었고, 수술 후 무지외반증이 다시 악화된 환자가 1명 있었다.

Table 1 . Demographic and Clinical Patient Characteristics

VariablesOverall (N=48)Modified Mcbride procedure (N=36)Trans-articular approach (N=12)p-value
Sex
Female44 (91.7)33 (91.7)11 (91.7)>0.999
Male4 (8.3)3 (8.3)1 (8.3)
Age61.56±7.9461.83±8.3460.75±6.860.687
Affected side
Left27 (56.2)20 (55.6)7 (58.3)>0.999
Right21 (43.8)16 (44.4)5 (41.7)
DM
No45 (93.8)35 (97.2)10 (83.3)0.150
Yes3 (6.2)1 (2.8)2 (16.7)
CKD
No48 (100.0)36 (100.0)12 (100.0)NA
Complication
No46 (95.8)34 (94.4)12 (100.0)>0.999
Yes2 (4.2)2 (5.6)0 (0.0)

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation.

DM: diabetes mellitus, CKD: chronic kidney disease, NA: not applicable.



2. 수술 방법에 따른 방사선학적 결과의 차이

무지외반각과 중족골간각의 측정값에 대한 동일 관찰자 내 신뢰도와 관찰자 간 신뢰도는 높은 일치도를 보였다(Tables 2, 3). 변형된 맥브라이드 술식을 통하여 유리술을 시행한 군에서 수술 전과 후의 무지외반각은 각각 34.94°, 9.98°였고 중족골간각은 각각 15.64°, 5.44°였다. 제 1 중족족지관절을 통한 유리술을 시행한 군에서 무지외반각은 33.42°에서 7.34°로 감소하였고 중족골간각은 수술 전 15.06°에서 6.03°로 감소하였다(Table 4). 무지외반각과 중족골간각의 차이는 두 가지 유리술 모두 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(p-value>0.05). 또한 변형된 맥브라이드 술식을 통하여 유리술을 시행한 군에서 외측 종자골의 위치에 대한 평가값은 평균 2.47에서 0.44로 감소하였으며 제 1 중족족지관절을 통한 유리술을 시행한 군에서 그 값은 평균 2.17에서 0.58로 감소하였다. 두 군 사이에 통계적인 유의미한 차이는 없었다(Table 5).

Table 2 . Intra-Observer Reliability of Radiographic Measurements of IMA and HVA

ICC (2, 1)* for intra-observer reliability
Observer 1Observer 2
Initial IMA0.869 (0.668, 0.939)*0.732 (0.568, 0.840)*
Initial HVA0.966 (0.935, 0.982)*0.834 (0.714, 0.906)*
Post 1 year IMA0.792 (0.188, 0.925)*0.620 (0.409, 0.768)*
Post 1 year HVA0.937 (0.846, 0.970)*0.912 (0.849, 0.950)*

IMA: intermetatarsal angle, HVA: hallux valgus angle.

*ICC (2, 1): intra-class correlation coefficient using 2-way random effects and absolute agreement with the single measurement model.



Table 3 . Inter-Observer Reliability of Radiographic Measurements of IMA and HVA

ICC (2, k)* for inter-observer reliability
Initial IMA0.830 (0.746, 0.886)*
Initial HVA0.929 (0.894, 0.953)*
Post 1 year IMA0.709 (0.587, 0.799)*
Post 1 year HVA0.894 (0.844, 0.928)*

IMA: intermetatarsal angle, HVA: hallux valgus angle.

*ICC (2,k): inter-class correlation coefficient using 2-way random effects and absolute agreement with the mean of multiple measurements model.



Table 4 . Comparison of Hallux Valgus Angle and Intermetatarsal Angle in Two Different Distal Soft Tissue Release Procedure

Overall (N=48)Modified Mcbride approach (N=36)Trans-articular approach (N=12)p-value
Hallux valgus angle (degree)
Pre-operative34.56±9.3834.94±10.2133.42±6.530.632
1 year follow up9.32±7.569.98±7.507.34±7.710.300
Intermetatarsal angle (degree)
Pre-operative15.50±3.6815.64±3.5115.06±4.270.639
1 year follow up5.59±3.125.44±2.906.03±3.810.576

Values are presented as mean±standard deviation.



Table 5 . Comparison of Average Data of Lateral Sesamoid Subluxation between Two Different Distal Soft Tissue Release Procedure

Modified Mcbride procedureTrans-articular approachp-value
Pre-operative2.47±0.652.17±0.580.139
1 year follow up0.44±0.610.58±0.670.532

Values are presented as mean±standard deviation.


고 찰

무지외반증의 병리학적 발병기전에 있어 연부조직의 부조화는 무지 내측에서의 길항적인 힘의 결핍과 내전근의 과도한 장력에 더불어 중요한 역할을 한다.7,14,15) 무지외반증의 수술적 치료는 족부의 통증을 줄이고 변형을 교정하는 것으로 변형의 정도, 제 1 중족족지관절의 퇴행성 변화와 크기, 관절의 상합성에 따라 적절한 수술법을 선택하게 되는데,16) 절골술은 보통 변형의 각도가 클수록 근위부에서 절골술을 시행하고, 작을수록 원위부에서 절골술을 시행한다. 이 때 술식 선택의 기준은 주로 HVA보다는 제 1, 2 IMA가 된다.17) 제 1 중족족지관절의 관절염이 있을 경우 해당 관절의 유합술을 고려하며, 관절의 상합성(congruity)이 손상된 경우 외측 연부조직 유리술 및 내측 관절막 중첩술을 시행하는 원위 연부 조직 유리술을 추가적으로 시행하게 된다. 연부조직 유리술은 무지외반증을 수술로 치료하는데 있어 필수적인 단계이며 일반적으로 절골술과 유리술을 병행하는 경우 그 교정의 강도가 큰 것으로 알려져 있고 중등도 및 중증의 무지외반증 환자에게서는 절골술 및 유리술을 동시에 시행하는 경우가 대다수이다. 수술 시에 연부조직의 부조화를 재건하는 것에 실패하는 것은 최종적으로는 무지외반각의 부적절한 교정까지 이어지게 된다.7) 그러므로 원위 조직 유리술은 절골술과 함께 시행되어 과도하게 수축되어 있는 외측 구조물을 유리하여 외측으로 가해지는 힘을 줄여주고 제 1 중족족지관절의 정렬을 바르게 하는 것을 통하여 무지외반각 및 중족골간각을 정상화 하는 것에 목적을 두고 있다고 할 수 있다.14,18,19)

무지외반증의 원위 조직 유리술의 방법으로는 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술이 오랫동안 사용되었고 최근 제 1 중족족지관절을 통한 유리술이 시도되고 있다. 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술은 더 널리 알려져 있는 술기이지만 수술 중에 절개선이 하나 더 늘어난다는 단점이 있으며 유리술을 시행한 족부 배부의 연부 조직의 구축이 발생할 수 있고, 중족골 원위부의 절골술과 동반될 경우에는 제 1 중족골두의 골괴사를 유발할 수 있다고 알려져 있다.20) 중족족지관절의 내측을 통한 유리술은 추가적인 절개선을 사용하지 않는다는 장점이 있고 미용적인 관점에서도 유리한 점이 있으며 제 1 중족골두의 골괴사 가능성이 전자보다 낮은 것으로 알려져 있지만 외측 연부 조직의 유리가 충분히 이루어지지 않을 수 있으며 술식 내에서의 시야가 좋지 않다는 단점이 있다.11,12) 이러한 이유로 중족족지관절의 내측을 통한 유리술에서는 관절강 내 연골의 손상과 단무지 굴곡근건의 손상에 유의하여야 한다. 본 연구에서는 기존 연구들에서 제시한 중족족지관절 내측부를 통한 유리술에서 일부 변형을 거쳐 관절 외측부를 육안으로 확인하지 않은 상태에서 술기 내에 C-arm의 보조하에 외측 관절낭 및 무지내전근 건의 유리술을 시행하였는데 이러한 영상학적 장치의 도움과 함께 충분한 내반 스트레스를 가해 외측 연부 조직 유리가 성공적으로 잘 이루어졌는지를 확인함으로써 성공적인 유리술과 더불어 연골 및 건의 손상을 예방할 수 있었고 좋은 결과를 보여줬다고 할 수 있다. 또한 제 1 중족골두의 골괴사 가능성을 감안하여 원위 절골술은 시행하지 않았으며 수술 결과상 중족골두 무혈성 괴사는 1예에 불과하였다.

Park 등21)은 122명의 무지외반증 환자에 대하여 원위부 chevron 절골술과 원위 연부 조직 유리술을 같이 시행한 결과를 보고한 바 있는데, 원위 연부 조직 유리술로는 첫번째 갈퀴막 공간을 통한 유리술 혹은 중족족지관절의 내측을 통한 유리술을 시행하였다. 무지외반각은 첫번째 갈퀴막 공간을 통한 유리술과 중족족지관절의 내측을 통한 유리술에서 각각 수술 전 32.2°와 33.1°에서 수술 후 10.5°와 9.9°로 감소하였고 중족골간각은 수술 전 15.0°와 15.3°에서 수술 후 6.5°와 6.3°로 감소하였다. 이 연구에서 중족족지관절의 내측을 통한 유리술은 제 1 족지를 견인하여 중족-족지 간 관절 간격을 최대한 확보하고, 이를 통해 관절의 외측을 관찰할 수 있게 하여 시행되었다. 하지만 본 연구에서는 제 1 중족족지관절의 외측에 대한 유리술이 C-arm 도움하에 시행되었다는 차이점이 있었다. 본 연구 결과에서 확인할 수 있듯이 C-arm 도움하에 외측 연부 조직 유리술을 시행하는 것 또한 충분히 좋은 결과를 보였다고 할 수 있다. 또한 본 연구에서는 스카프 절골술을 사용하였으나 이 연구에서는 Chevron 절골술을 사용하였다는 것이 다른 점이라고 할 수 있는데 원위부 Chevron 절골술보다 스카프 절골술은 중족골두의 무혈성 괴사가 작을 수 있다는 점과 절골편의 유동성이 더 커서 외측 관절낭을 절개하기 쉽다는 장점이 있다. 그 외 수술 후 결과를 평가하는데 있어 본 연구와는 다르게 내측 종자골의 위치를 평가하였는데 보고된 바에 의하면 외측 종자골의 위치가 내측 종자골의 위치보다 무지외반각과 더 강력한 연관성을 가지고 있는 것으로 알려져 있다.22) 결론적으로 본 연구와 마찬가지로 내측 접근법을 통한 유리술에서 무지내전건과 외측 관절낭의 유리술만 시행하였고 더 많은 수의 대상자가 있었으며 전향적 연구였기에 중족족지관절의 내측을 통한 유리술이 이전에 많이 사용되었던 갈퀴막 공간을 통한 유리술과 비교하여도 큰 차이가 없다는 본 연구의 결론을 뒷받침해준다고 할 수 있다.

이와 비슷하게 Ahn 등23)은 138명의 무지외반증 환자에게 절골술과 함께 원위 연부 조직 유리술을 시행하였고, 원위 연부 조직 유리술을 마찬가지로 두 가지로 시행하였다. 이 연구에서는 수술 전과 후의 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수, 시각 통증 점수(visual analogue scale score, VAS score), 무지외반각, 중족골간각을 비교하였다. 그 결과 AOFAS 점수와 VAS 점수는 수술 후 모두 유의미하게 호전되었으며 무지외반각은 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술과 중족족지관절을 통한 유리술에서 각각 수술 전 30.7°와 30.2°에서 수술 후 6.4°와 6.0°로 감소하였다. 중족골간각은 15.3°와 14.6°에서 수술 후 모두 6.0°로 감소하였다. 이 연구에서 제 1 중족족지관절을 통한 유리술은 맹검 접근법이 사용되었으나 유리술에 사용하는 15번 수술용 칼날을 제 1 중족족지관절에 고정시킨 상태에서 무지를 내측으로 움직여 외측 구조물들이 칼날에 닿도록 하고, 이어서 외측 관절낭과 무지내전근을 유리시키는 방법을 사용하였다. 이에 비하여 본 연구에서는 칼날의 위치를 C-arm의 보조하에 실시간으로 확인할 수 있었기에 간접적으로 시각화를 하여 유리술을 시행한 것이 차이라고 할 수 있다. 맹검 접근법을 사용하더라도 원위 조직을 유리함에 있어 좋은 결과를 보고한 이상의 결과를 감안할 때, 본 연구를 통하여 이루어진 중족족지관절을 통한 유리술도 안전하다는 것을 뒷받침해준다고 할 수 있다.

본 연구를 통하여 무지외반증에서 사용되는 두 가지 원위 연부 조직 유리술이 통계적으로 유의미한 차이를 갖지 않음에 대하여 한번 더 확인할 수 있었으며 더 나아가 중족족지관절을 통한 유리술이 시간적으로나 미용적인 측면에 있어서는 더 만족스러운 술식일 것으로 추정된다. 또한 특별한 합병증도 확인되지 않아 안전하기도 한 술식임을 확인할 수 있었다. 그러나 본 연구에서 유리술을 시행할 때에는 무지내전근과 관절낭의 유리를 눈으로 직접 확인하는 것이 아니기에 외측 연부 조직의 과교정 혹은 충분하지 않은 교정이 이루어질 수 있고, 과교정이 이루어질 경우 오히려 수술 후에 무지내반증을 유발할 수 있음에 유의하여야 한다.14) 본 연구에서 중족골 절골술과 중족족지관절을 통한 유리술을 같이 시행한 환자에서 수술 후 무지내반증을 보였던 환자는 없었으며 이는 수술 중 내반 부하 검사를 통하여 제 1족지의 정렬이 유지가 되는지에 대하여 재차 확인한 것이 이러한 결과를 보여준 하나의 원인으로 판단된다.

본 연구에서는 몇 가지 제한점이 존재한다. 첫 번째로 본 연구에서는 수술 후 추시 기간이 1년으로 비교적 짧았다는 점이 있다. 무지외반증의 재발 여부 및 원위 연부조직 유리술과 원위 중족골 절골술에서 발생하는 무지의 중족골두의 무혈성 괴사를 비롯한 합병증에 대한 비교를 위해서는 보다 장기간의 추시 관찰 및 평가가 필요할 것으로 판단된다. 하지만 본 연구의 결과는 무지외반증에 대한 수술 후 내고정물 제거술까지 시행한 상태에서 도출된 결과인 부분도 간과되어서는 안될 것으로 판단된다. 두 번째로 본 연구에서는 두 가지 유리술의 평가 및 비교를 무지외반각과 중족골간각, 그리고 종자골의 위치를 이용하여 수행하였으나, 두 접근법의 환자 만족도에 대한 평가를 시행하지 않았다는 점이다. 방사선학적 측정과 환자의 만족도는 차이가 있을 수 있으므로 환자의 주관적 만족도도 평가되어야 한다. 하지만 본 연구는 후향적으로 시행하여 모든 증례에서 주관적 환자 만족도를 확인할 수 없어 평가 대상에서 제외하였다. 교정의 정도에 두 군 간의 차이가 없다면 미용학적으로는 제 1 중족족지관절을 통한 유리술이 더 환자의 만족도가 높을 것이라고 유추할 수 있지만 정확한 평가를 위하여 앞으로 이에 대하여 추가 연구가 필요할 것으로 판단된다. 마지막으로 시행한 절골술의 종류에 따라 세분화하지 않고 두 가지 원위 연부 조직 유리술만을 비교하였다는 제한점이 존재한다. 본 연구에서는 대상자 수가 충분하지 않아 시행한 절골술의 종류에 따라 세분화할 경우 통계적 검정력이 떨어질 수 있어 두 가지 원위 연부 조직 유리술만을 비교하였다. 따라서 추후 더 많은 대상자를 대상으로 연구를 진행하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 두 가지 수술 방법이 의미 있는 치료 결과를 보이나 방사선학적인 차이는 없다는 점을 확인하였다. 향후 더 많은 증례 및 장기간의 추시 관찰 등을 통해 추가적인 연구가 필요하나 본 연구는 무지외반증 수술에 있어 원위 연부 조직 유리술을 위한 술식을 선택하는데에 의미 있는 연구가 될 것으로 기대된다.

결 론

본 연구에서는 무지외반증의 원위 연부 조직 유리술에서 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술과 제 1 중족족지관절을 통한 유리술의 교정 정도를 비교하였다. 두 군에서 방사선학적인 교정 정도는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았으므로 무지외반증 수술에 있어 연부 조직 유리술은 두 가지 방법을 모두 고려할 수 있을 것으로 판단된다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

References
  1. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010;3:21. doi: 10.1186/1757-1146-3-21.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  2. Kakwani M, Kakwani R. Current concepts review of hallux valgus. J Arthrosc Jt Surg. 2021;8:222-30. doi: 10.1016/j.jajs.2021.04.006.
    CrossRef
  3. Saro C, Andrén B, Wildemyr Z, Felländer-Tsai L. Outcome after distal metatarsal osteotomy for hallux valgus: a prospective randomized controlled trial of two methods. Foot Ankle Int. 2007;28:778-87. doi: 10.3113/FAI.2007.0778.
    Pubmed CrossRef
  4. Thordarson D, Ebramzadeh E, Moorthy M, Lee J, Rudicel S. Correlation of hallux valgus surgical outcome with AOFAS forefoot score and radiological parameters. Foot Ankle Int. 2005;26:122-7. doi: 10.1177/107110070502600202. Erratum in: Foot Ankle Int. 2005;26:table of contents.
    Pubmed CrossRef
  5. Dreeben S, Mann RA. Advanced hallux valgus deformity: long-term results utilizing the distal soft tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy. Foot Ankle Int. 1996;17:142-4. doi: 10.1177/107110079601700304.
    Pubmed CrossRef
  6. Easley ME, Kiebzak GM, Davis WH, Anderson RB. Prospective, randomized comparison of proximal crescentic and proximal chevron osteotomies for correction of hallux valgus deformity. Foot Ankle Int. 1996;17:307-16. doi: 10.1177/107110079601700603.
    Pubmed CrossRef
  7. Pochatko DJ, Schlehr FJ, Murphey MD, Hamilton JJ. Distal chevron osteotomy with lateral release for treatment of hallux valgus deformity. Foot Ankle Int. 1994;15:457-61. doi: 10.1177/107110079401500901.
    Pubmed CrossRef
  8. Resch S, Stenström A, Reynisson K, Jonsson K. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients. Acta Orthop Scand. 1994;65:541-4. doi: 10.3109/17453679409000910.
    Pubmed CrossRef
  9. Silver D. The operative treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 1923;5:225-32.
  10. Schneider W, Aigner N, Pinggera O, Knahr K. Chevron osteotomy in hallux valgus. Ten-year results of 112 cases. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:1016-20. doi: 10.1302/0301-620x.86b7.15108.
    Pubmed CrossRef
  11. Stamatis ED, Huber MH, Myerson MS. Transarticular distal soft-tissue release with an arthroscopic blade for hallux valgus correction. Foot Ankle Int. 2004;25:13-8. doi: 10.1177/107110070402500104.
    Pubmed CrossRef
  12. Lee WC, Kim YM. Correction of hallux valgus using lateral soft-tissue release and proximal Chevron osteotomy through a medial incision. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 3:82-9. doi: 10.2106/JBJS.G.00483.
    Pubmed CrossRef
  13. Agrawal Y, Desai A, Mehta J. Lateral sesamoid position in hallux valgus: correlation with the conventional radiological assessment. Foot Ankle Surg. 2011;17:308-11. doi: 10.1016/j.fas.2011.01.001.
    Pubmed CrossRef
  14. Chen YJ, Hsu RW, Shih HN, Huang TJ, Hsu KY. Distal chevron osteotomy with intra-articular lateral soft-tissue release for treatment of moderate to severe hallux valgus deformity. J Formos Med Assoc. 1996;95:776-81.
  15. Leventen EO. The Chevron procedure. Orthopedics. 1990;13:973-6. doi: 10.3928/0147-7447-19900901-09.
    Pubmed CrossRef
  16. Fraissler L, Konrads C, Hoberg M, Rudert M, Walcher M. Treatment of hallux valgus deformity. EFORT Open Rev. 2016;1:295-302. doi: 10.1302/2058-5241.1.000005.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  17. Ko KR, Sung KS. Corrective osteotomies in hallux valgus. J Korean Foot Ankle Soc. 2017;21:43-9. doi: 10.14193/jkfas.2017.21.2.43.
    CrossRef
  18. Brand JC Jr, Smith RW. Rupture of the flexor hallucis longus after hallux valgus surgery: case report and comments on technique for adductor release. Foot Ankle. 1991;11:407-10. doi: 10.1177/107110079101100614.
    Pubmed CrossRef
  19. Waldecker U. Lateral release in hallux valgus surgery: comparison of two approaches. Foot Ankle Surg. 2004;10:195-9. doi: 10.1016/j.fas.2004.09.003.
    CrossRef
  20. Panchbhavi VK, Rapley J, Trevino SG. First web space soft tissue release in bunion surgery: functional outcomes of a new technique. Foot Ankle Int. 2011;32:257-61. doi: 10.3113/FAI.2011.0257. Erratum in: Foot Ankle Int. 2011;32:vi.
    Pubmed CrossRef
  21. Park YB, Lee KB, Kim SK, Seon JK, Lee JY. Comparison of distal soft-tissue procedures combined with a distal chevron osteotomy for moderate to severe hallux valgus: first web-space versus transarticular approach. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e158. doi: 10.2106/JBJS.L.01017.
    Pubmed CrossRef
  22. Li X, Liu D, Wang X. Correlative study between the sesamoid bones under the head of the first metatarsal and the development of hallux valgus determined with radiographs. Research Square [Preprint]. 2021 [cited 2023 Sep 14].
    Available from: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-411401/v1.
    CrossRef
  23. Ahn JY, Lee HS, Chun H, Kim JS, Seo DK, Choi YR, et al. Comparison of open lateral release and transarticular lateral release in distal chevron metatarsal osteotomy for hallux valgus correction. Int Orthop. 2013;37:1781-7. doi: 10.1007/s00264-013-2023-1.
    Pubmed KoreaMed CrossRef


March 2024, 28 (1)
Full Text(PDF) Free

Social Network Service
Services

Author ORCID Information