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Intermediate-Term Clinical Outcomes after Autologous Osteochondral Transplantation for Lateral Osteochondral Lesions of the Talus
J Korean Foot Ankle Soc 2023;27:137-143
Published online December 15, 2023;  https://doi.org/10.14193/jkfas.2023.27.4.137
© 2023 Korean Foot and Ankle Society

Sung-Hoo Kim, Byung-Ki Cho

Department of Orthopedic Surgery, Chungbuk National University Hospital, Cheongju, Korea
Correspondence to: Byung-Ki Cho
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, 776 1sunhwan-ro, Seowon-gu, Cheongju 28644, Korea
Tel: 82-43-269-6077, Fax: 82-43-274-8719, E-mail: titanick25@naver.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7746-598X
Received October 18, 2023; Revised November 7, 2023; Accepted November 7, 2023.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Purpose: Autologous osteochondral transplantation (AOT) is indicated for patients with a large osteochondral lesion of the talus (OLT), accompanying subchondral cyst, and the failure of bone marrow stimulation (BMS) procedures. Despite the many reports on the clinical results of surgical treatment for medial osteochondral lesions, those of lateral lesions are rare. This paper reports the intermediate-term clinical outcomes after AOT for lateral OLTs.
Materials and Methods: Twenty-one patients with lateral OLTs were followed up for at least three years after AOT. The clinical evaluations comprised the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) and Foot and Ankle Ability Measure (FAAM). The radiographic assessment included the irregularity of the articular surface (subchondral plate), the progression of degenerative arthritis, and the changes in talar tilt angle and anterior talar translation.
Results: The mean FAOS and FAAM scores improved significantly from 42.1 to 89.5 and 39.5 to 90.6 points, respectively, at the final follow-up (p<0.001). The radiological evaluation revealed two cases (9.5%) of articular step-off ≥2 mm and 1 case (4.8%) of progressive arthritis. The mean talar tilt angle and anterior talar translation improved significantly. As postoperative complications, there was one case of a local wound problem, one case of superficial peroneal nerve injury, and one case of donor site morbidity. At a mean follow-up of 62.3 months, no patient showed a recurrence of instability or required reoperation for OLT.
Conclusion: AOT for the lateral OLTs demonstrated satisfactory intermediate-term clinical outcomes, including daily and sports activity abilities. Most OLT could be accessed through lateral ligament division and capsulotomy, and the incidence of iatrogenic complications, such as recurrent sprains or chronic instability, was minimal. AOT appears to be an effective and relatively safe treatment for patients with large lateral osteochondral lesions unresponsive to conservative therapy, with subchondral cysts, or with failed primary BMS.
Keywords : Talus, Osteochondral lesion, Autologous osteochondral transplantation, Clinical outcome
서 론

거골의 골연골 병변(osteochondral lesion of the talus)을 치료하는 가장 대표적인 수술 방법은 미세 골절술이나 다발성 천공술 등을 이용한 골수 자극 술식(bone marrow stimulation)이다.1) 그러나 이 술식이 모든 환자들에게 최선의 치료법으로 적용될 수 있는 것은 아니며, 연골 이식술(cartilage transplantation)이나 연골 재생술(cartilage regeneration)과 같은 다양한 보완 술식들이 개발되어 현재 임상적으로 널리 사용되고 있다.2,3) 이 중 자가 골연골 이식술(autologous osteochondral transplantation)은 크기가 큰 골연골 병변, 연골하 낭종(subchondral cyst)이 동반된 골연골 병변, 일차적인 골수 자극술에 실패한 경우 등에서 주로 적용되고 있다.1-7) 자가 골연골 이식술은 관절연골(hyaline cartilage)과 더불어 연골하 골(subchondral bone plate)의 정상적인 구조를 회복시킬 수 있으며, 주로 섬유연골(fibrocartilage)로의 재생이 일어나는 골수 자극술에 비해 정상적인 관절연골에 가까운 기계적, 구조적 및 생화학적 특성을 회복하는 장점이 있다.8) 반면 이 술식은 대부분 관절경을 이용하는 골수 자극술에 비해 보다 침습적이며, 골연골 이식편을 채취하는 부위에서의 합병증(donor site morbidity) 발생 위험이 있다.

자가 골연골 이식술에 관한 다양한 임상 문헌들은 일반적으로 만족스러운 단기 또는 중기 추시 임상 결과를 보고하고 있다.9-12) 최근 발표된 전문가 그룹의 공동 성명서에 따르면 자가 골연골 이식술 후의 임상 결과는 체질량 지수, 발목 불안정증 유무, 동반된 경골 관절면 손상(kissing chondral lesion) 유무, 병변의 크기 및 경계(containment) 상태, 동반된 퇴행성 변화의 존재, 그리고 술자의 경험도에 영향을 받는 것으로 나타났다.13) 그러나 골연골 병변의 위치가 유의한 예후인자가 되는지에 대한 결론은 여전히 논란이 있다.14,15) 특히 골수 자극술에 비해 자가 골연골 이식술 환자들에서 내측과 외측 병변 사이의 임상 결과를 비교하는 문헌은 매우 드물며, 대부분 내측 골연골 병변에 대한 치료 결과와 합병증 분석에 집중되어 있는 실정이다.

전통적으로 외측 골연골 병변은 더 얇고 외상과 동반되어 급성으로 발생하는 반면, 내측 골연골 병변의 경우 더 깊고 만성적으로 발생하는 경향을 보이는 것으로 알려져 있다.1,2) 또한 외측 골연골 병변은 내측 병변과는 다른 수술적 접근법이 사용되며, 동반된 관절 내외 병변의 빈도나 재활방법 등에도 차이가 있을 수 있어 자가 골연골 이식술 후의 임상 결과 및 합병증 발생률에서 유의한 차이를 보일 수 있다. 본 연구에서는 외측 골연골 병변에 대한 자가 골연골 이식술 후의 일상생활 및 스포츠 활동 능력을 포함한 중기 추시 임상결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

본원에서 거골의 외측 골연골 병변 진단하에 자가 골연골 이식술을 시행 받은 환자들 중 최소 3년 이상 추시가 가능하였던 21예(21명)를 대상으로 하였다. 수술 전 모든 환자들은 체중 부하 시 또는 보행 후 발목 통증을 호소했으며, 3~6개월가량의 보존적 치료에 뚜렷한 호전을 보이지 않았다. 본 연구에서 자가 골연골 이식술의 수술 적응증은 외측 골연골 병변의 면적이 1.5 cm2 이상이거나 직경(diameter)이 15 mm 이상으로 큰 경우(14예), 직경 10 mm 이상의 큰 연골하 낭종이 동반된 경우(4예), 또는 이전에 골수 자극술을 받았으나 충분한 연골 재생에 실패하여 증상이 지속되는 경우(3예)였다. 모든 환자들에서 골연골 병변 및 연골하 낭종의 크기 평가는 수술 전 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사를 통해 이루어졌으며 외측 인대조직과 비골건, 원위 경비골간 인대결합의 상태에 대해서도 확인하였다(Fig. 1, 2). 이전의 골수 자극술에 실패한 환자들은 재수술 직전에 시행된 MRI 검사상 모두 면적이 1.5 cm2 이상이거나 직경이 15 mm 이상인 골연골 병변을 보이고 있었다. 본 연구에서는 Takakura 분류 3A (내측 관절 간격의 소실) 이상의 중등도 퇴행성 골관절염이 진행된 환자들, 이전에 골연골 이식술을 받았으나 증상이 지속되어 재이식술(revision osteochondral transplantation)을 받은 환자들, 양측 골연골 이식술을 받은 환자들, 그리고 50세 이상인 환자들은 제외하였다. 본 연구의 진행과 자료 분석은 본원 임상연구 윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인하에 이루어졌다.

Figure 1. (A~C) Preoperative ankle radiographs showing a lateral osteochondral lesion (arrows) of the talus in a 48-year-old male patient.

Figure 2. (A~C) Preoperative T1-weighted magnetic resonance images show a large-sized lateral osteochondral lesion with multiple subchondral cysts of the talus.

수술 시 환자들의 평균 연령은 36.2세(범위, 21∼48세), 평균 추시 기간은 62.3개월(범위, 36∼89개월)이었다(Table 1). 발목 통증 증상의 유병기간은 평균 2.8년(범위, 0.5∼5.2년)이었으며 남성이 13예, 여성이 8예였다. 우측 발목 관절이 12예, 좌측이 9예였으며 환자들의 평균 체질량 지수는 25.8 kg/m2였다. 반복적인 발목 염좌의 과거력이 있었던 환자들 중 신체검사 또는 스트레스 방사선 검사상 만성 발목 불안정증이 동반되어 있었던 경우는 8예 있었으며, 이에 대해 이전에 외측인대 봉합술 등의 수술적 치료를 받았던 환자는 없었다. MRI 검사상 골연골 병변의 크기는 평균 1.7 cm2 (범위, 1.52∼2.14 cm2), 깊이(depth)는 평균 8.2 mm (범위, 6.4∼12.1 mm)였다.

Table 1 . Clinical and Radiologic Characteristics of the Patients with Lateral Osteochondral Lesion of the Talus (OLT)

Mean±standard deviation or n (%)
Age at surgery36.2±9.8 yr
Sex (male / female)13 (61.9) / 8 (38.1)
Duration of symptom (pain)2.8±1.3 yr
Length of follow-up62.3±21.4 mo
Body mass index25.8±3.8 kg/m2
Size of OLT lesion1.7±0.5 cm2
Depth of OLT lesion8.2±2.7 mm
Subchondral cyst ≥10 mm4 (19.1)
Combined chronic ankle instability8 (38.1)
Previous bone marrow stimulation3 (14.3)


2. 임상적 및 방사선학적 평가 방법

수술 전, 후 임상적 결과의 평가는 자가 설문 평가법(patient-reported outcome measure)인 Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) 점수를 이용하였다.3,16,17) 모든 설문 평가는 수술 전 1달 이내에, 술 후 1년까지는 6개월 단위로, 그 이후로는 1년 마다 측정하는 것을 원칙으로 하였다. FAOS는 통증(9문항), 통증 이외의 다른 증상(7문항), 일상생활 능력(17문항), 스포츠 활동 능력(5문항), 삶의 질(4문항)을 평가하는 5가지 세부 항목으로 구성되었다. FAAM 점수는 일상생활 능력(22문항)과 스포츠 활동 능력(8문항)을 평가하는 2가지 항목으로 이루어져, 이를 통해 자가 골연골 이식술을 시행받은 환자들의 일상생활 및 스포츠 활동 능력을 포함한 전반적인 임상 결과를 분석하였다. 설문지는 본원에서 국문으로 번역한 자료를 이용하였고 각 문항마다 불편감이나 증상의 정도를 극심(1점), 증증(2점), 중등도(3점), 경도(4점), 정상(5점)으로 평가하여 점수를 합산한 뒤, 100점을 만점으로 설정하여 환산된 점수를 구하였다.18)

방사선학적 평가로 골연골 이식편 주변 관절면의 일치성, 퇴행성 관절염의 진행 여부, 거골 경사각(talar tilt angle) 및 거골 전방 전위(anterior talar translation)의 변화를 분석하였다. 관절면(subchondral plate)의 불규칙성은 술 후 6개월째 모든 환자에서 전산화 단층 촬영(computed tomography, CT) 검사를 시행하여 관상면상에서 확인되는 최대 단차(step-off)를 측정하였다(Fig. 3). 퇴행성 관절염의 진행 여부는 1년 간격의 정기적인 외래 추시에서 체중부하 방사선 검사상 Takakura 분류를 사용하여 평가되었다. 거골 경사각 및 거골 전방 전위의 변화는 1년 간격의 주기적인 스트레스 방사선 검사를 통해 평가되었다. 모든 방사선학적 평가는 2명의 정형외과 및 1명의 방사선과 전문의에 의해 독립적으로 측정되었으며, 그 결과를 합산하여 평균치를 구하였다.

Figure 3. Articular surface incongruence of the osteochondral graft with step-off >1 mm on computed tomography at 6 months postoperatively.

통계학적 분석은 SPSS 프로그램(version 21.0; SPSS Inc, Chicago, IL)을 이용하였고, Kolmogorov-Smirnov test상 모든 임상 평가 점수들은 정규 분포를 보였다. 동일한 환자에서 수술 전과 최종 추시 사이의 임상적 및 방사선학적 결과의 통계학적 비교는 Wilcoxon signed-rank test를 통해 이루어졌으며, p-value (유의수준)가 0.05 이하일 때 통계학적 차이가 있는 것으로 평가하였다.

3. 수술 및 재활 방법

모든 수술은 동일한 술자에 의해 이루어졌으며 모든 환자에서 Osteochondral Autograft Transfer System (OATS; Arthrex, Naples, FL, USA)을 사용하여 자가 골연골 이식술이 시행되었다. 환자를 앙와위(supine position)로 눕힌 뒤 비골 외과의 전방부를 따라 표준적인 전외측 접근법을 통해 관절막 및 전 거비인대(anterior talofibular ligament)를 절개하여 관절면까지 도달하였다. 본 연구에 포함된 모든 외측 골연골 병변은 발목관절을 족저굴곡(plantarflexion)한 상태에서 최대한 전방 전위 부하를 가해 거골을 아탈구(anterior talar subluxation) 시킴으로써 노출시킬 수 있었으며, 추가적인 절골술이 필요한 경우는 없었다. 노출된 골연골 병변의 불안정한 연골 테두리, 괴사되어 경화된 골, 연골하 낭종 등을 모두 제거하였다(Fig. 4). 이후 골연골 병변의 크기를 측정하여 동측 슬관절 대퇴골 외과(lateral femoral condyle)의 비체중 부하 관절면에서 동일한 직경의 하나 또는 두 개의 원통형 골연골 이식편을 채취하였다. 골연골 병변 주변의 정상 연골과 이식편 간의 관절면 높이를 최대한 일치(congruency)시키기 위해 골연골 이식편은 별도의 고정기구 없이 압박 삽입기법(press-fit technique)을 사용하여 조심스럽게 고정되었다(Fig. 5). 골연골 이식술 후 전 거비인대는 2개의 봉합나사를 사용하여 외과의 전하방부에 다시 부착되었고, 외측 관절막은 Brostrom-Gould 술식으로 중첩 봉합되었다.

Figure 4. (A) Intraoperative photograph showing a full-thickness cartilage defect on the lateral talar dome, (B) unstable cartilage rim, underlying necrotic and sclerotic bone, and subchondral cysts are removed.

Figure 5. (A, B) Intraoperative photographs showing the transplantation with press-fit fixation technique of an autologous osteochondral graft harvested from the ipsilateral knee joint.

수술 후 1주일째 단하지 석고 기브스 고정이 시행되었으며 술 후 4주째까지 유지하였고, 이 기간 중 목발 또는 워커(walker)를 이용한 부분 체중부하 보행을 시작하였다. 술 후 4주째부터 발목 관절운동을 시작하였고, 단하지 석고 부목 또는 보행 부츠(walking boots) 착용하에 체중 부하를 서서히 증가하여(tolerable weightbearing) 보행 시의 통증 양상에 따라 8∼12주 사이에 전 체중부하 보행을 허용하였다. 스포츠 활동은 일상생활 및 보행 시의 통증이 없고 방사선 검사 추시상 이식편의 골성 유합(osseous incorporation)이 명확하게 확인되는 경우에만 허용하였다(Fig. 6).

Figure 6. (A~C) Follow-up ankle radiographs show the well-maintained articular surface congruence and bony integration.
결 과

FAOS는 술 전 평균 42.1점(범위, 30∼53점)에서 술 후 최종 추시 시 89.5점(범위, 74∼98점)으로 유의하게 호전되었다(p<0.001) (Table 2). FAOS의 세부 평가항목 중 최종 추시 시의 일상생활 능력은 93.6점, 스포츠 활동 능력은 85.6점으로 평가되었다. FAAM 점수는 술 전 평균 39.5점(범위, 28∼54점)에서 술 후 최종 추시 시 90.6점(범위, 76∼99점)으로 유의하게 호전되었다(p<0.001). FAAM 점수의 일상생활 항목은 술 전 평균 49.2점에서 술 후 최종 추시 시 95.1점으로, 스포츠 항목은 평균 29.8점에서 86.1점으로 각각 유의하게 호전된 것으로 분석되었다.

Table 2 . Evaluation of the Patient-Reported Clinical Outcomes based on the FAOS and FAAM Scores (Wilcoxon Signed-Rank Test)

FAOSFAAM
Preoperative42.1±16.3*39.5±17.2
Postoperative month 680.7±13.281.1±14.5
Postoperative year 184.8±12.986.9±12.3
Postoperative year 286.6±12.388.5±11.4
Final follow-up89.5±10.390.6±9.2
p-value<0.001<0.001

FAOS: Foot and Ankle Outcome Score, FAAM: Foot and Ankle Ability Measure.

*Mean±standard deviation.

Data are represented as scores changed on the basis of 100 points.

Comparison between preoperative and final follow-up.



방사선학적 평가상 골연골 이식편과 주변 관절면이 2 mm 이상의 단차를 보이는 경우가 2예(9.5%) 있었으며, Takakura 분류에 기반하여 발목관절의 퇴행성 변화가 진행한 경우가 1예(4.8%) 있었다. 스트레스 방사선 검사상 거골 경사각은 술 전 평균 6.8도(범위, 1∼15도)에서 술 후 최종 추시 시 3.6도(범위, 0∼6도)로, 거골 전방 전위는 7.1 mm (범위, 3∼14 mm)에서 4.2 mm (범위, 3∼6 mm)로 각각 유의하게 호전되었다(p<0.001).

수술 후의 초기 합병증으로 국소적인 피부 괴사에 의한 창상 치유의 지연이 1예(4.8%), 단기간의 천부 비골신경 손상 증상이 1예(4.8%)에서 발생하였다. 국소적인 피부 괴사는 피부 절개의 근위부에서 약 2 cm 크기로 발생하였으며 변연 절제 후 6주간의 상처 치료와 예방적 항생제 투여를 통해 추가 처치 없이 양호한 회복을 얻었다. 천부 비골신경 손상에 의해 발등의 신경통과 이상 감각을 호소하였던 환자는 특별한 치료 없이 약 5개월 정도 경과하여 자연 회복되었다. 골연골 이식편을 채취한 동측 슬관절의 불편감은 대부분의 환자들에서 술 후 6개월 이내에 자연 회복되었으나, 1년 이상 지속되는 통증과 관절운동 시의 염발음을 호소하는 경우가 1예(4.8%) 있었다. 이 환자의 경우 간헐적인 관절 내 히알루론산(hyaluronic acid) 주사 치료와 꾸준한 대퇴사두근 강화훈련 등을 통해 일상 생활에서는 특별한 불편감이 없을 정도로 증상이 호전되었으나, 스포츠 활동 참여에는 일부 제약이 있음을 호소하였다. 평균 62.3개월의 중기 추시상 발목관절의 외측 불안정증이 재발한 경우 또는 골연골 병변에 대해 재수술이 필요하였던 경우는 없었다.

고 찰

본 연구의 가장 중요한 발견점은 외측 골연골 병변에서 자가 골연골 이식술을 시행한 결과, 중기 추시상 일상생활 및 스포츠 활동 능력을 포함하여 만족스러운 임상결과를 얻었다는 점이다. 대부분의 골연골 병변은 발목관절 외측 인대 및 관절막 절개를 통해 접근할 수 있었으며, 술 후 반복적인 염좌나 만성 불안정증 등의 의인성(iatrogenic) 합병증 발생률도 경미하였다. 기존에 알려져 있던 자가 골연골 이식술의 대표적인 적응증인, 보존적 치료에 반응하지 않는 크기가 큰 골연골 병변, 연골하 낭종이 동반된 병변, 일차적인 골수 자극술에 실패한 경우 등이 외측 골연골 병변에서도 내측 병변과 동일하게 적용될 수 있다고 생각된다.

골연골 병변의 치료법은 빠르게 발전하고 있으며 현재 증상이 있는 거골 골연골 병변에 대한 수술적 치료법은 연골 복원(repair), 연골 이식(대체) 및 연골 재생의 세 가지 범주로 나뉜다.5,19) 아직까지는 이러한 치료 방법들 중 어떤 방법도 다른 방법에 비해 뚜렷하게 우월함이 입증되지는 않았지만,20) 병변의 크기, 위치 및 깊이 등에 따라 적절한 치료 방법들의 알고리즘이 보고되어 왔다.2,5) 거골 골연골 병변의 치료에 있어 가장 흔히 시행되는 방법은 미세 골절술 및 천공술(drilling)을 통해 골수를 자극하는 연골 복원법이다.2,5,21-23) 그러나 이러한 골수 자극술이 모든 골연골 병변 환자에게 효과적인 것은 아니며, Savage-Elliott 등5)은 직경 10∼15 mm 이상의 큰 골연골 병변은 자가 골연골 이식술과 같은 연골 대체술로 치료할 것을 제시하였다.

자가 골연골 이식술은 현재까지의 연구들에 따르면 비교적 만족스러운 초기 및 중기 추시 임상 결과를 보여왔다.1,9-12) 9개의 임상 연구를 포함한 체계적 문헌고찰(systematic review)에 따르면 자가 골연골 이식술 후 성공률은 74%에서 100%까지 다양하게 보고되었고 평균 성공률은 87%였다.23) 스포츠 활동으로의 복귀에 관해서 Paul 등24)은 평균 60개월의 추시 기간 동안 89.3%의 환자가 스포츠에 참여할 수 있었다고 보고하였다. Hangody 등10)도 자가 골연골 이식술이 젊은 스포츠 선수들에게 유용한 수술방법으로 고려될 수 있다고 보고하였다. 또 다른 연구에서 자가 골연골 이식술 후 평균 89.4점의 American Orthopaedic Foot & Ankle Society 점수를 보였으며 24개월의 추시 기간 동안 90%의 전문 운동선수가 손상 전 활동 수준으로 복귀했다고 하였다.25) 본 연구에서도 앞서 기술한 여러 연구와 같이 외측 골연골 병변에 대한 자가 골연골 이식술 후 평균 FAOS 및 FAAM 점수 모두 수술 전에 비해 유의하게 호전됨을 확인할 수 있었고, 수술 후 골연골 이식편과 주변 관절면의 불일치, 퇴행성 관절염의 진행, 합병증 발생률 또한 많지 않은 것으로 확인되었다. 따라서 기존에 많은 임상연구가 보고된 바 있는 내측 골연골 병변과 마찬가지로 외측 병변에서도 자가 골연골 이식술이 좋은 치료법으로 고려될 수 있다고 판단된다.

내측 골연골 병변은 발목의 내번 및 족저굴곡과 함께 거골에 대한 경골의 전방전위 및 외회전에 의해 주로 발생하며, 거골의 내측 중앙부 혹은 내측 후방부에 위치하기 때문에 수술 시 내과 절골술이 필요한 경우가 많다. 반면 외측 골연골 병변은 발목의 내번 및 족배굴곡 상태에서 거골에 대해 경골이 내회전하여 비골이 충돌하면서 발생하며, 주로 외측 전방부에 위치하여 대개 절골술 없이 단순 관절막 절개만으로도 접근이 가능하다. Muir 등26)은 20%의 외측 골연골 병변 환자에서 절골술이 필요했음을 보고하였으나, 본 연구에서는 모든 환자들이 절골술 없이 발목관절 전외측 접근법을 통해 수술을 시행할 수 있었다. 특히 전 거비인대 절개 후 발목의 족저굴굴 및 최대한의 전방전위를 통해 골연골 병변의 충분한 노출이 가능하였다. 이렇게 절개한 전 거비인대는 자가 골연골 이식술 후 2개의 봉합나사를 이용하여 외과의 전하방부에 다시 부착하였고, 외측 관절막은 Brostrom-Gould 술식으로 중첩 봉합함으로써 발목 외측 불안정성이 발생하지 않도록 하였으며, 스트레스 방사선 촬영상 거골 경사각 및 거골 전방 전위가 수술 후 유의하게 호전되었음을 확인할 수 있었다.

골연골 병변의 위치에 따른 치료 결과에 대한 연구는 주로 골수 자극술을 대상으로 이루어져 왔다. 골수 자극술의 경우 여러 연구에서 내측 및 외측 골연골 병변 간의 임상결과에 차이가 없음이 보고되었으며, de Araujo 등27)도 15 mm 미만의 골연골 병변에서 골수 자극술로 치료하였을 때 병변의 위치와 관계없이 임상평가 점수의 유의한 개선을 보고하였다. 그러나 자가 골연골 이식술의 경우 병변의 위치에 따른 치료결과의 차이를 보고한 문헌은 드물다. Woelfle 등28)은 거골 골연골 병변 환자에서 자가 골연골 이식술의 결과에 영향을 끼치는 인자들에 대한 분석을 하였고, 병변의 위치는 임상적인 결과와는 관련이 없음을 보고한 바 있다. 본 연구에서는 외측 골연골 병변에 대한 자가 골연골 이식술 후의 중기 추시 결과에 대해 평가해 보았으며 비교적 만족스러운 임상결과를 보였다.

본 연구의 제한점으로는, 골연골 이식편과 주변 관절면의 일치성에 대한 평가가 전산화 단층 촬영(CT) 검사에 기반하여 이루어짐으로써 관절면 중 연골하 판(subchondral plate)에 대한 분석만 가능하였다는 점이다. 골연골 이식편과 주변 관절면이 2 mm 이상의 단차를 보이는 경우가 2예(9.5%) 있었으며 최종 추시 시의 FAOS 및 FAAM 점수는 2 mm 미만의 단차를 보이는 환자들과 비교해 유의한 차이가 없었으나, 증례수가 제한적이라 해석에 주의가 필요하다. 술 후 잔존 증상 유무에 관계없이 모든 환자에서 자기공명영상(MRI) 검사를 시행하는데 있어 본 후향적 연구에서는 환자 순응도를 충분히 확보하지 못했으며, 향후 전향적 연구를 통해 MRI 검사 추시상의 관절면 일치성과 연골 상태에 대한 명확한 분석이 필요하다고 생각한다. 또한 술 후의 추시 기간이 평균 62.3개월로 충분히 길지 않아 장기 추시 시 발생할 수 있는 발목관절의 퇴행성 변화 및 골연골 이식편의 생존율에 대한 분석이 부족하였던 점이다. 마지막으로 전체 증례의 수가 21예로 비교적 소규모이며, 그중 일부에서는 외측 발목 불안정증이 동반되어 있었기 때문에 본 연구 결과를 일반화 하기에는 충분한 근거가 부족할 수 있다.

결 론

외측 골연골 병변에 대한 자가 골연골 이식술은 일상생활 및 스포츠 활동 능력을 포함하여 만족스러운 중기 추시 임상결과를 확인할 수 있었다. 본 연구에서 모든 외측 골연골 병변은 절골술 없이 인대 및 관절막 절개를 통해 접근할 수 있었으며, 술 후 반복적인 염좌나 만성 불안정증 등의 의인성 합병증 발생률도 경미하였다. 따라서 보존적 치료에 반응하지 않는 크기가 큰 외측 골연골 병변, 연골하 낭종이 동반된 병변, 일차적인 골수 자극술에 실패한 환자들에서 자가 골연골 이식술은 효과적이고 비교적 안전한 치료 방법 중의 하나라고 생각한다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

References
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