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Surgical Outcome of Achilles Reconstruction Using Allotendon and a Calcaneal Tunneling Technique in Patients with Chronic Achilles Rupture
J Korean Foot Ankle Soc 2024;28:15-20
Published online March 15, 2024;  https://doi.org/10.14193/jkfas.2024.28.1.15
© 2024 Korean Foot and Ankle Society

Gab-Lae Kim, Sung-Yup Hong, Jung Hyun Cho, Tong Young Yoon

Department of Orthopedic Surgery, Kangdong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to: Gab-Lae Kim
Department of Orthopedic Surgery, Kangdong Sacred Heart Hospital, 150 Seongan-ro, Gangdong-gu, Seoul 05355, Korea
Tel: 82-2-2224-2230, Fax: 82-2-489-4391, E-mail: kiga9@Hanmail.net
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0282-1721
Received October 27, 2023; Revised November 22, 2023; Accepted December 8, 2023.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Purpose: Achilles tendon rupture is a frequently encountered ankle pathology associated with a substantial burden of intense pain and functional deficits. Chronic Achilles tendon ruptures with considerable defects pose intricate repair challenges that are often marred by complications such as re-rupture and persistent pain. Various treatment methods, including allograft transplantation, have been proposed, but the literature on this technique is limited. In this study, we propose a surgical approach utilizing allotendon transplantation and a calcaneal tunneling technique and provide clinical evaluation details.
Materials and Methods: Fifteen patients with chronic Achilles tendon ruptures treated with allotendon between 2020 and 2022 were included in the study. Patients were evaluated at 1, 3, and 6 months postoperatively using Visual Analog Scale (VAS) scores and Achilles Tendon Total Rupture Scores (ATRSs). Complications were assessed postoperatively.
Results: The average VAS score was 7 before surgery, 7.3 immediately after surgery, and 4.3 at 1 month, 2.5 at 3 months, and 1.3 at 6 months after surgery. Because the sample was limited to 15 individuals and distributions were non-normal, the analysis was conducted using the non-parametric Wilcoxon’s signed-rank test, and statistical significance was accepted for p-values<0.05. Results showed a significant improvement in ATRS and VAS scores versus preoperative and immediate postoperative values. VAS scores showed a decreasing trend after surgery, whereas average ATRS scores increased from 14 before surgery, 33.8 at 1 month, 82.7 at 3 months, and 93.9 at 6 months.
Conclusion: This study suggests that allograft transplantation using the described calcaneal tunnel technique provides an effective treatment for chronic Achilles tendon ruptures. However, extensive research and long-term clinical trials are required to validate and better understand the technique’s efficacy.
Keywords : Chronic Achilles tendon rupture, Bone tunnel, Fish mouth technique
서 론

아킬레스건 파열은 가장 흔한 발목 손상 중 하나다. 하지만 초기 신체 검사에서 약 20%∼25%의 오진율이 보고되고 있으며, 이는 심각한 통증과 기능적 장애를 유발할 수 있다.1-3) 만약 아킬레스건 파열의 진단이나 치료가 4∼6주 이상 지연된다면 이는 만성 아킬레스건 파열로 이어지며, 급성 파열에 비해 큰 결손부위로 인해 단순 봉합술로는 적절한 치료를 행하기 어려울 수 있다.4,5)

큰 결손부위의 만성 아킬레스건 파열을 단순 봉합할 경우 수술 후 재파열, 통증, 관절가동범위의 제한 등 다양한 부작용이 발생할 수 있다.6,7) 이에 V-Y 전진술, turndown 피판술, 자가 건 이식 등 다양한 수술방법들이 제기되었고 널리 사용되고 있지만, 큰 절개부위 혹은 추가 절개부위가 필요하다는 점, 자가 이식물이 부족할 수 있다는 점, 수술 시간이 길어진다는 점 등의 한계점들이 존재한다.8-15)

이에 동종건을 이용한 수술법이 많은 관심을 받고 있으며, 장점과 한계점에 대한 논의가 활발하게 이루어지고 있다.14-17) 동종건을 활용한 수술 기법과 이후 결과에 대한 긍정적인 결과에 대한 연구가 제시되어 있지만, 수술 기법에 차이가 있으며 국내 환자들을 대상으로 발표된 연구는 그 수가 적다.8-20) 본 연구에서는 만성 아킬레스건 파열 환자들을 대상으로 동종건과 종골 터널을 이용한 아킬레스건 재건술을 시행하였을 때 발목 통증과 기능 회복에 유의미한 결과를 도출할 수 있다는 전제하에 연구를 진행하였다.

대상 및 방법

본 연구는 2020년 1월부터 2022년 10월까지 내원한, 수상 시점으로부터 4주 이상이 경과한 만성 아킬레스건 파열 환자들 중 동종건과 종골 터널 기술을 이용한 아킬레스 재건술을 시행한 환자들을 대상으로 하였다. 수상 시점이 불분명한 환자 및 재파열 환자들은 대상군에서 제외하였다. 이 연구는 본 병원의 임상윤리위원회의 승인을 받았다(IRB No. 2023-10-011).

총 15명의 환자가 연구에 포함되었으며, 이 중 6명은 남성이고 9명은 여성이었다. 모든 수술은 한 명의 정형외과 전문의에 의해 수행되었으며, 전경골건(tibialis anterior tendon)에서 채취한 동종건을 사용하였다.

수술 후 임상적 평가를 위해 visual analog scale (VAS) 및 Achilles tendon total rupture score (ATRS)를 이용하였다.21-24) VAS 점수 및 ATRS는 수술 전, 수술 1, 3 ,6개월 이후에 추적 관찰하여 평가하였으며, 아킬레스건 재파열, 창상 괴사, 감염, 열개, 관절 구축 등 수술 후 발생할 수 있는 합병증의 발생 유무를 함께 조사하였다.

수술 전, 수술 후 1, 3, 6개월 4군의 임상적 결과 값의 비교를 위해 Kolmogorov–Smirnov, Shapiro Wilk 검정을 통하여 정규성 여부를 확인하였고, 이후 Kruskal-Wallis 검정으로 유의성을 확인한 후 Wilcoxon signed rank 검정으로 사후검정을 시행했다. 검정 과정에서 p-value가 0.05 미만의 값을 가질 때 유의미한 차이를 보이는 것으로 판단하였다.

먼저 충분한 척추 마취 혹은 전신 마취 이후 지혈대(350 mmHg)를 대퇴부 근위부에 감싸고, 복와위 자세를 취하였다. 멸균적으로 소독을 시행한 이후 아킬레스건의 파열부위로 함몰이 발생한 부위를 찾아 종골의 부착부까지 종방향으로 절개를 시행하였고, 종골과 파열된 아킬레스건의 근위부가 충분히 노출되도록 하였다.

5∼6 mm 직경으로 25∼30 cm 정도 길이의 동종건(전경골건)을 준비한 이후, 양 끝에 Ethibond (Ethicon Inc.)를 이용하여 매듭을 지어주었다. 종골의 후상방 위치(아킬레스 부착부위로부터 전방 1.5 cm 위치)를 표시하였다(Fig. 1). 6 mm 리머를 사용하여 표시된 부위에 수평방향으로 터널을 뚫고, 0.9 mm Kirschner wire (K-wire)를 반으로 접어 고리를 만든 뒤 터널에 통과시켰다(Fig. 2). 그리고 나서 K-wire 고리에 미리 준비한 동종건을 넣고 K-wire의 고리가 없는 부분을 밖으로 빼면서 동종건이 터널을 통과하도록 하였다.

Figure 1. The bone tunnel is made on 1.5 cm anterior from the achilles tendon attachment site.

Figure 2. Folded Kirschner wire is passed through the bone tunnel for inserting the allotendon.

터널을 통과한 동종건의 양쪽 길이를 동일하게 맞춘 뒤, 파열된 아킬레스건의 근위부를 ‘Fish-mouth technique’을 이용하여 3번 이상 교차시켰다(Fig. 3A). 이때 동종건이 아킬레스건을 통과하면서 적절한 긴장을 유지하도록 켈리 겸자를 이용하여 고정하였다(Fig. 3B). 그 다음 4.75 mm interference screw 2개를 이용하여 동종건의 터널 통과 부위 양측을 고정시켰다. 교차 시킨 동종건의 양 끝단은 족저굴곡 10도에서 긴장을 유지한 상태로 동종건 양 끝단에 부착된 Ethibond를 이용하여 아킬레스건 근위부에 고정시켰다(Fig. 4).

Figure 3. Allotendon crossing over each other using the &quot;Fish-mouth technique&quot;. (A) Tunnel is created in the proximal part of the Achilles tendon for the allotendon to pass through with an 11-blade. (B) To maintain appropriate tension of the allotendon, it is secured using Kelly forceps.

Figure 4. The allotendon is fastened to the proximal end of the ruptured Achilles tendon using Ethibond.

이후 종골의 아킬레스 부착부위 하방에 봉합나사(anchor-suture)를 고정한 뒤 봉합사(fiber wire)를 통해 동종건과 남아 있는 파열된 아킬레스건 원위부, 근위부를 함께 봉합하였다(Fig. 5).

Figure 5. A schematic diagram that illustrates the artistic process.

환자들은 수술 직후 침상안전 상태에서 하지 거상 운동을 시행하였으며, 수술 부위 부종이 완화된 시점부터 약 4주간의 석고 부목고정을 시행하는 동시에 보행 재활을 시작하였다.

결 과

환자군의 평균 연령은 56.3세(37∼90세)였다. 수술 전까지의 수상 기간은 62.8일(39∼137일)이었으며, 수술 전 평가 결과, 수상시점으로부터 내원전까지 평균 9주(최소 6주, 최대 19주)경과 되었다. 시행한 자기공명영상을 근거로 측정한 결손 크기는 평균 4.49 cm (최소 3.2 cm, 최대 6 cm)였다(Table 1).

Table 1 . The Age, Sex, Injury Mechanism, Defect Gap, and Injury Duration of Patients with Chronic Achilles Tendon Rupture

Patient No.AgeSexInjury mechanismGap (cm)Duration (d)
166FSlip and fall3.242
290FUnknown4.0137
349MClimbing4.657
464FSlip and fall5.186
538MSoccer4.047
637MBadminton5.540
750MSoccer5.039
852FSlip and fall3.784
951FSlip and fall6.077
1067MSlip and fall5.943
1161FTrauma4.359
1261FSlip and fall3.547
1350FSlip and fall4.873
1452MSoccer3.263
1557FTrauma4.548
Mean56.34.562.8

F: female, M: male.



VAS 점수의 평균값은 수술 전 7점, 수술 직후 7.3점, 1개월 후 4.3점, 3개월후 2.5점, 6개월 후 1.3점으로 확인되었으며, 모든 환자에서 시간 경과에 따라 감소되는 양상을 보였다(Table 2).

Table 2 . Visual Analog Scale (VAS) Scores after Surgery at Pre-op, Post-op, 1, 3, 6 Months Intervals, and p-values of Clinical Outcomes Comparing Pre-op and Post-op (Post-op, 1, 3, 6 Months)

VAS score

Patient No.123456789101112131415Mean±SDp-value (vs. pre-op)
Pre-op7676778786867877.0±0.8
Post-op8775789687787887.3±1.00.166
1 mo3544335565534544.3±1.0<0.001
3 mo2323322343123222.5±0.7<0.001
6 mo1211211122111211.3±0.5<0.001

Values are presented as mean±standard deviation.

Pre-op: preoperatively, Post-op: postoperatively.



ATRS의 평균값은 수술 전 14점, 수술 1개월 후 33.8점, 3개월 후 82.7점, 6개월 후 93.9점으로 확인되었으며, 모든 환자에서 시간 경과에 따라 증가하는 양상을 보였다(Table 3).

Table 3 . Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS) after Surgery at Pre-op, 1, 3, 6 Months Intervals and p-values of Clinical Outcomes Comparing Pre-op and 1, 3, 6 Months

ATRS

Patient No.123456789101112131415Mean±SDp-value (vs. pre-op)
Pre-op13715142014916171315188151614.0±3.6
1 mo31353632393031293637383536303233.8±3.2<0.001
3 mo79788168908677789084868088908682.7±6.2<0.001
6 mo95829494989795899796959294979493.9±4.0<0.001

Values are presented as mean±standard deviation.

Pre-op: preoperatively.



수술 전과 수술 직후의 VAS 점수를 비교하였을 때는 유의미한 차이를 보이지 않거나 점수가 증가한 경우도 있지만(p=0.166), 1, 3, 6개월 후의 VAS score를 수술 전과 비교하였을 때 유의미한 차이를 보였다(p<0.001) (Table 2).

수술을 시행한 환자들을 추시 관찰한 결과 15건 중 14건의 경우는 재파열 및 창상감염 등의 부작용 사례는 없었으나, 2번 환자의 경우 수술 후 4주 경과 뒤 발생한 창상 괴사로 창상 재건을 위해 변연 절제술 및 창상 봉합을 시행하였다(Fig. 6). 재수술 후 한 달간의 부목고정을 시행하였고 창상은 회복되었다.

Figure 6. Wound necrosis occurred at the surgical incision site.
고 찰

아킬레스건 파열은 젊은 성인과 고령 환자 모두에게 발생할 수 있다. 아킬레스건 파열의 진단이 4주 이상 지연되면 급성 파열은 만성 파열로 변하게 된다. 만성 파열에서 힘줄 단편은 얇아지고 퇴화되며, 파열된 건의 간격은 멀어진다.1-3)

이러한 특징들을 감안할 때 만성 아킬레스건 파열의 치료에는 어려움이 있으며, 병변의 큰 간격으로 인해 파열된 건의 일차적 봉합술이 불가능할 수 있다. 따라서 만성 아킬레스건 파열의 치료는 파열된 건의 연장술이 함께 고려돼야 한다.7,11) 아킬레스건 재건을 위한 수술적 치료방법들이 제안되어왔지만, 그중 어느 하나가 다른 기술보다 우월하다고 입증된 것은 없으며, 만성 아킬레스건 파열의 최상의 수술적 치료는 여전히 논란이 존재하는 실정이다.4,8)

동종건을 이식하여 아킬레스건을 봉합하는 수술 기법에 대해서 기술되어 있는 논문은 많지 않다. 이에 본 연구에서는 종골 터널 기술을 이용한 동종건 이식술을 통한 봉합술을 통해 아킬레스건의 수술 후 안정성에 기여하는 수술 기법을 제안하고자 하였다.

V-Y 전진술, turndown 피판술, 자가 건 이식 등 다양한 수술적 치료방법이 제안되어왔지만, 국내 환자를 대상으로 동종건 이식을 이용한 수술방법과 결과 및 수술 후 평가에 대한 논문은 발표된 적이 없어 본 연구는 만성 아킬레스건 파열 환자에 대한 자세한 수술 기법을 제안함으로써 의미를 가질 것으로 생각된다. 또한 고령 혹은 건 위축이 있는 환자들의 경우 자가 건을 이용한 수술적 치료가 어려울 가능성을 고려하였을 때 동종건 이식은 수술적 치료의 대안이 될 수 있다.

하지만 자가 건이 아닌 동종건을 이용한 수술 기법이란 점을 고려하였을 때 자가면역반응이 일어날 수 있으며, 아킬레스건 손상부위의 특성상 저혈류구역이라는 점을 고려하였을 때 다른 수술 방법에 비해 부작용발생 가능성이 높아 창상 및 기능 회복과정에서 면밀한 관찰이 필요하다. 본 연구에서 창상 회복 지연, 피부 부분 괴사가 1예 발생하였는데, 90세의 고령의 환자로 피부 상태가 얇고 피하층이 없어 발생한 것으로 생각된다.

수술 후 체중부하의 어려움, 초기 수술부위 안정 기간, 추가 수상으로 인한 재파열, 창상회복 기간 등을 고려하여 부종이 완화된 시점부터 4주간의 석고 고정을 시행하였으며, 석고 고정을 한 직후부터 보행재활을 권고하였다.

환자의 수술 후 통증 및 일상생활에서의 만족도를 확인하고자 VAS 점수, ATRS를 평가지표로 사용하였으며, ATRS는 수술 직후 침상안정 및 석고붕대 적용 기간을 고려하여 수술 직후를 제외하고 평가하였다.

본 연구의 한계점 중 하나는 대조군이 없었다는 점으로, V-Y 전진술, turndown 피판술 등의 다른 치료법과 비교하여 효과를 정량적으로 판단하지 못하였다. 또한 대상 환자군의 수가 충분하지 못하며 연구기간이 6개월로 비교적 짧아 환자의 장기적 예후를 판단하기에 한계가 있다는 점은 이 연구의 주요 제한 요인 중 하나며, sample size를 측정하지 못하여 통계적 유의성을 확인하고 결과를 일반화하는데 한계가 있었다. 그리고 동종건 이식에 따른 자가면역 반응 및 기타 부작용에 대한 관찰이 더욱 깊이 있게 이루어져야 한다.15,16) 본 연구에서는 한정적인 창상 괴사 사례를 보여주었지만, 이러한 합병증의 빈도와 심각성을 더 잘 이해하기 위해서는 장기적인 추적 연구가 필요하다.

이러한 측면을 고려하여, 미래 연구에서는 더 큰 규모의 환자군을 대상으로 동종건 이식을 포함한 다양한 치료법을 장기적으로 비교하는 임상 시험 또는 장기적인 코호트 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

만성 아킬레스건 파열 환자들을 대상으로 동종건과 종골 터널을 활용한 아킬레스건 재건술을 시행하였으며, 수술 후 VAS 점수 및 ATRS를 이용하여 결과를 평가하였다. 동종건 이식은 자가면역 반응 등의 부작용 가능성을 내포하고 있어 주의가 필요하며, 실제로 본 연구에서도 창상 괴사의 부작용 1예가 보고되었다. 하지만 부작용 1예를 제외하고는 수술 후 추시 관찰 결과에서 VAS 점수 및 ATRS가 호전 양상을 보여 기능 및 만족도 면에서 유용하고 효과적일 수 있음을 보여주었다. 장기간 동안 더 많은 환자군을 대상으로, 다른 수술 기법들을 대조군으로 설정한 연구가 필요하다는 한계점이 존재한다. 하지만 본 연구를 통해 미래의 연구와 임상 실무에서 지침을 제시함으로써 치료 경험과 결과를 향상시키는데 기여할 수 있을 것으로 기대한다.

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