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Various Pathologic Conditions of Sinus Tarsi Syndrome Assessed by Imaging and Arthroscopic Findings
J Korean Foot Ankle Soc 2024;28:60-67
Published online June 15, 2024;  https://doi.org/10.14193/jkfas.2024.28.2.60
© 2024 Korean Foot and Ankle Society

Jeong Jin Park, Seung Jae Cho*, Seong Hyeon Jo*, Chul Hyun Park

Korea Armed Forces Athletic Corps, Mungyeong, *Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Medical Center, Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea
Correspondence to: Chul Hyun Park
Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Medical Center, 170 Hyeonchungno, Namgu, Daegu 42415, Korea
Tel: 82-53-620-3640, Fax: 82-53-628-4020, E-mail: chpark77@yu.ac.kr
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3101-8655
Received December 21, 2023; Revised March 14, 2024; Accepted March 18, 2024.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Purpose: Sinus tarsi syndrome (STS) is caused by various pathologies. However, the exact etiology of STS remains controversial. This study evaluated the imaging and arthroscopic findings of patients who underwent surgical treatment after conservative treatment for STS failed.
Materials and Methods: Between December 2014 and August 2018, 20 patients (21 cases) who underwent surgical treatment for STS were included in the study. The clinical results were analyzed using the visual analog scale (VAS) and the American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot functional scale. The radiographic results were analyzed using Meary’s angle, calcaneal pitch angle, and hindfoot alignment angle. The pathologic conditions of sinus tarsi were confirmed by magnetic resonance imaging (MRI) and subtalar arthroscopy. Synovitis, bone edema, and accessory anterolateral talar facet (AALTF) were evaluated on MRI. Synovial thickening, cartilage damage, interosseous talocalcaneal ligament (ITCL) and cervical ligament rupture, soft tissue impingement, AALTF, and accessory talar facet impingement (ATFI) were evaluated by subtalar arthroscopy.
Results: The mean duration of symptoms was 28.7 months (4~120). All patients showed significant improvement in the VAS and AOFAS ankle-hindfoot scale. Significant improvements in hindfoot alignment angle and Meary’s angle postoperatively were noted in patients who underwent medial displacement calcaneal osteotomy. MRI confirmed synovitis in all patients, AALTF in 19 cases (90.5%), and ATFI with bone edema in seven cases (33.3%). In subtalar arthroscopy, pathologic conditions were observed in the following order: synovitis in 21 cases (100%), AALTF in 20 cases (95.2%), ITCL partial rupture in nine cases (42.9%), and soft tissue impingement in seven cases (33.3%). All cases had two or more pathological conditions, and 15 (71.4%) had three or more.
Conclusion: In cases of STS that do not respond to conservative treatment, a comprehensive examination of the lesions of the tarsal sinus and lesions around the subtalar joint is essential.
Keywords : Ankle, Sinus tarsi, Accessory talar facet impingement, Accessory anterolateral talar facet
서 론

임상 진료 중 치료가 잘 되지 않는 족근동 부위 통증을 가진 환자들이 드물지 않다. 이들 중 족근동 부위에 저명한 통증이 있고, 국소마취제 주사에 의해 통증이 호전되는 질환을 통칭하여 족근동 증후군(sinus tarsi syndrome)이라고 부른다.1,2) 하지만 증후군이라는 진단명처럼 아직까지 족근동 증후군에 대해서는 질환의 병인, 양상, 영상 소견, 치료 방법 및 예후까지 많은 부분이 명확하게 밝혀져 있지 않다.3)

일반적으로 족근동 부위의 병적 소견은 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)과 거골하 관절경(subtalar arthroscopy)을 이용하여 진단된다.1,3,4) MRI는 비침습적인 검사이며, 족근동뿐만 아니라 족관절의 상태를 동시에 확인할 수 있다는 장점이 있다.5-7) 그러나 족근동의 복잡한 해부학적 구조와 골간거종인대(interosseous talocalcaneal ligament)와 경부인대(cervical ligament)의 비스듬한 주행 경로로 인해 MRI를 이용하여 족근동 증후군의 병적 소견을 정확하게 확인하기에는 제한이 있다.8-10) 거골하 관절경은 족근동 부위를 직접적으로 관찰할 수 있고, 족근동 증후군의 원인에 대한 진단과 치료가 동시에 가능한 장점이 있어 최근 사용이 증가하고 있다.1,4,8)

지금까지 보고된 연구들을 보면, 대부분의 연구들이 MRI나 거골하 관절경을 이용하여 활액막염(synovitis), 골간거종인대 및 경부인대의 파열, 연부 조직의 감입 등의 족근동 내의 병변에 초점을 맞추어 족근동 증후군의 원인을 분석하였다.1,3,11) 최근 ATFI (accessory talar facet impingement)가 족근동 부위의 통증을 유발하는 원인으로 분석하는 연구들이 보고되고 있다.12-15) ATFI는 거골의 해부학적 변이인 AALTF (accessory anterolateral talar facet)와 종골이 충돌하여 발생하는 질환으로, Niki 등13)의 연구에서 AALTF가 직접적으로 충돌을 유발하기보다는 편평족, 족관절 관절염 및 족관절 불안정성과 유발 요인이 있는 경우 ATFI가 발생한다고 하였다. 따라서 족근동 증후군의 원인을 분석할 때 족근동뿐만 아니라 족부 및 족관절 주위의 병변에 대한 분석이 같이 이뤄지는 게 필수적이다. 이를 위해서는 단순 방사선 사진, MRI, 거골하 관절경 등의 소견을 종합적으로 고려하는 연구가 반드시 필요하다.

본 연구에서는 보존적 치료에 반응이 없는 족근동 증후군 환자에서 단순 방사선 사진, MRI, 거골하 관절경에서 병적 상태를 확인하고, 이에 대한 수술적 치료에 대한 결과를 분석하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

본 연구는 영남대학교 병원 연구윤리심의위원회의 승인을 받았으며, 후향적 연구이므로 사전 동의(informed consent)에 대한 요구 사항이 면제되었다. 2014년 12월부터 2018년 8월까지 족근동 증후군으로 진단받고 보존적 치료에 실패한 환자 중 연속적으로 수술적 치료를 시행받은 환자들을 대상으로 하였다. 족근동 증후군에 대한 진단은 본원에서 신체 검사를 통해 이루어졌으며, 족근동 부위에 저명한 압통이 있고 국소마취제(1% lidocaine, 2 mL)를 족근동에 주사하여 증상이 완화된 경우에 족근동 증후군으로 진단하였다.2,16) 모든 환자들은 수술 시행 전에 3개월 이상의 보존적 치료에 반응이 없었다.

연구 기간 내 총 28명(30예)의 환자들이 족근동 증후군으로 수술적 치료를 받았다. 이 중 족관절 주위의 골절(족관절 골절, 거골 골절, 종골 골절 및 리스프랑 관절 손상)의 과거력이 있었던 4명, 족관절 질환(거골의 골연골 병변 및 비골건 병변)으로 인해 추가적인 수술을 받았던 2명, 거종 골유합이 동반되어 있었던 1명 그리고 수술 후 추시 중 복합부위 통증 증후군으로 진단되었던 1명(2예)은 연구에서 제외되었다(Table 1). 최종적으로 20명(21예)이 본 연구에 포함되었고, 이 중 남자가 17명, 여자가 3명이었고, 평균 연령 30.4세(1974)였다. 전체 환자의 인구 통계학 자료(demographics)는 Table 2에 기술하였다.

Table 1 . Inclusion and Exclusion Criteria

Inclusion criteria
Adult patients (age ≥18 yr)
Patients with tenderness on sinus tarsi
Patients who experience pain relief after lidocaine injection
Patients who failed conservative treatment for more than 3 months
Exclusion criteria
Patients with a followed-up period of less than 12 months
Patients with a history of fractures around the ankle joint
Patients who underwent additional surgery for other ankle joint diseases
Patients with tarsal coalition
Patients diagnosed with CRPS

CRPS: complex regional pain syndrome.



Table 2 . Demographics and Baseline Data

Parametersn (%)Mean (range)
Sex
Male18 (85.7)
Female3 (14.3)
Age (yr)30.4 (19.0~74.0)
Body mass index (kg/m2)25.9 (17.8~39.4)
Follow-up periods (mo)35.3 (26.0~52.0)
Smoker15 (71.4)
Diabetes1 (4.8)
Trauma history before symptom onset21 (100)
Ankle sprain17 (81.0)
Fall down4 (19.0)

Values are presented as number (%) or mean (range).



2. 임상적 평가

증상 발생 전 외상 유무, 외상의 종류 및 증상 지속 기간을 조사하였다. 임상적 결과는 수술 전과 최종 추시에서 visual analogue scale (VAS)과 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot functional scale을 이용하여 평가하였다.17) 잠재적인 편견(potential bias)의 발생을 피하기 위해 수술 팀의 일원이 아닌 연구 간호사가 임상적 평가를 시행하였다.

3. 영상학적 평가

수술 전 영상학적 평가는 모든 환자에서 시행되었다. 단순 방사선 사진은 수술 전과 최종 추시에서 체중부하 족관절 전후방 및 측면 방사선 사진과 후족부 정렬 사진(hindfoot alignment view)을 촬영하였다. 수술 전과 최종 추시에서 Meary각과 종골 경사각(calcaneal pitch angle) 그리고 후족부 정렬각(hindfoot alignment angle)을 측정하여 변화를 비교하였다. 족관절 측면 방사선 사진에서 Meary각과 종골 경사각을 측정하였고, Meary각은 음수인 경우 평편족을 의미하는 것으로 정의하였다. 그리고 후족부 정렬 사진에서 후족부 정렬각을 측정하였고, 음수인 경우 후족부 외반을 의미하는 것으로 정의하였다. 수술 전 Telos SE 2000 stress device (ARD Medizinprodukte GmbH)를 이용하여 족관절의 긴장 방사선 사진을 촬영하였다. 150-N의 스트레스에서 전방 부하 검사(anterior drawer test) 및 내반 부하 검사(varus stress test)를 시행하였다. 전방 부하 검사에서 환측의 전위가 10 mm 이상인 경우 또는 건측보다 3 mm 이상 전위된 경우를, 내반 부하 검사에서 환측의 내반 각도가 9° 이상인 경우 또는 건측보다 3° 이상 더 벌어지는 경우를 불안정성으로 진단하였다.18)

MRI는 3.0-T 기기(Magnetom Skyra; Siemens Healthcare)와 표준 발목 코일을 사용하여 촬영하였다. MRI를 이용하여 골간거종인대와 경부인대의 파열, 족근동의 지방 변성(sinus tarsi fat alteration), 활액막염, 골부종(bone edema), AALTF, 그리고 ATFI의 유무를 평가하였다. 인대 파열은 인대가 두꺼워지고 경계가 잘 구분되지 않으면서 T2 강조 영상(T2-weighted image)에서 신호 강도(signal intensity)가 비정상적으로 증가하고 T1 강조 영상(T1-weighted image)에서는 신호 강도가 낮은 경우로 정의하였다.19) 족근동 지방 변성은 T1 및 T2 강조 영상에서 낮은 신호 강도로 족근동 내로 지방이 넓게 침윤된 경우로 정의하였다.19) 활액막염은 족근동 내의 연부 조직이 비후 또는 삼출물이 관찰되는 경우로 정의하였다.19) 골부종은 T2 강조 영상에서 Gissane 각도 부위의 거골 또는 종골 피질 아래의 골수에서 불분명한 수액 신호 강도(ill-defined fluid signal intensity)를 보이는 경우로 정의하였다.14) ATFI는 short TI-inversion recovery (STIR) sequence에서 AALTF 주위의 거골이나 종골에 골부종이 관찰되는 경우로 정의하였고,13,15) AALTF는 거골의 후방 관절면(posterior facet)부터 외측 돌기까지 연장된 accessory facet이 있으면서 그 부위로 관절 연골이 확인되는 경우로 정의하였다(Fig. 1).13)

Figure 1. Bone marrow edema on calcaneus is observed around the AALTF (arrow) on the T2-weighted image. AALTF: accessory anterolateral talar facet.

전체 환자를 대상으로 MRI에서 평가한 영상 소견에 대한 관찰자 내 및 관찰자 간 신뢰성(intra- and inter-observer reliability)을 평가하였다. MRI 결과를 평가하기 전에 근골격계 방사선 전문의(musculoskeletal radiologist)와 2명의 정형외과 전문의가 MRI 판독 결과에 대해 협의를 했다. 2명의 정형외과 전문의가 개인 정보 공개 없이 독립적으로 MRI 소견을 평가했으며, 3주 후에 평가를 반복하였다. 본 연구에서 평가한 MRI에서의 변수들에 대한 신뢰도 결과는 Table 3에 기술하였다.

Table 3 . Intra- and Interobserver Reliabilities of Measurements in MRI

Intraobserver reliability (95% CI)Interobserver reliability (95% CI)
ITCL rupture0.432 (0.173~0.801)0.364 (0.142~0.637)
CL rupture0.417 (0.211~0.789)0.222 (0.111~0.567)
ST fat obliteration0.335 (0.132~0.785)0.335 (0.141~0.756)
Synovitis0.807 (0.663~0.921)0.717 (0.552~0.911)
Bone edema0.897 (0.732~0.921)0.901 (0.851~0.936)
AALTF1.0000.774 (0.622~0.932)

MRI: magnetic resonance imaging, CI: confidence interval, ITCL: interosseous talocalcaneal ligament, CL: cervical ligament, ST: sinus tarsi, AALTF: accessory anterolateral talar facet.



선행 연구들에서 골간거종인대 및 경부인대의 파열에 대한 MRI의 민감도와 특이도는 아주 낮았다.6,19-21) 또한 본 연구에서도 골간거종인대 및 경부인대 파열 그리고 족근동의 지방 변성은 낮은 신뢰도를 보였다. 그리고 족근동의 지방 변화는 명확한 정의가 확립되어 있지 않으며, 연구자들마다 서로 다른 기준을 이용하고 있다.22) 따라서 본 연구에서는 MRI에서 족근동의 활액막염, 골부종(bone edema) 및 ATFI의 존재 유무만을 평가하였다.

4. 관절경적 평가

모든 환자에서 수술적 치료 시행 시에 거골하 관절경술을 시행하였다. 관절경 검사에서 활액막의 비후, 연골 손상(chondral injury), 골간거종인대 및 경부인대 파열, 연부 조직의 충돌(impingement), AALTF의 동반 유무를 확인하였다. 연골 손상은 손상 정도에 관계없이 AALTF 부위에 연골의 손상이 관찰되는 경우로 정의하였다. 연부 조직의 충돌은 발을 외번(eversion) 시킨 상태에서 AALTF와 종골 사이에서 연부 조직의 충돌이 확인되는 경우로 정의하였다. 관절경에서 크기에 관계없이 거골의 후방 관절면부터 전방으로 돌출된 accessory facet이 있고, 관절 연골이 accessory facet으로 연장되어 있는 경우를 AALTF로 정의하였다(Fig. 2).13,23)

Figure 2. Arthroscopy reveals the AALTF (arrow) projecting anteriorly from the posterior articular surface of the talus and is covered by cartilage. The asterisk and arrowhead mark the posterior articular surfaces of the talus and calcaneus, respectively. AALTF: accessory anterolateral talar facet.

5. 수술 방법 및 재활

모든 수술은 한 명의 정형외과 의사가 시행하였다. 수술은 측면 와위(lateral decubitus position)에서 시행하였고, 추가적인 족관절에 대한 수술이 필요한 경우를 대비하여 환자를 돌려서 앙와위(supine position)가 가능하도록 준비하였다. 추가적인 신연 장치는 사용하지 않았고, 내측 복사뼈 아래에 받침대를 받쳐서 거골하 관절경 시행 시에 자연스러운 신연이 가능하게 하였다. 관절경(Linvatec; ConMed)은 30°와 2.4 mm 직경을 사용하였다.

거골하 관절경은 전외측(anterolateral), 중앙(central), 후외측(posterolateral) 삽입구를 이용하여 진행하였다. 먼저 외과단(lateral malleolar tip)의 1 cm 원위부와 2 cm 전방에 2 mm의 피부 절개를 하여 전외측 삽입구를 만들고, 직선형 mosquito를 이용하여 삽입구를 확장하였다. 관절경이 거골하 관절에 제대로 들어간 것을 확인한 후 외과단의 전방에서 비골건의 바로 앞쪽에 중앙 삽입구를 만들었다. 중앙 삽입구를 만들기 전에 척수 바늘(spinal needle)을 먼저 삽입하여 삽입구가 만들어진 위치를 확인하였다. 그리고 외과단 높이에서 아킬레스건의 바로 외측에 후외측 삽입구를 만들었다.

수술은 3개의 삽입구를 작업(working) 및 관찰(viewing) 삽입구로 번갈아 이용하여 진행하였다. 먼저 비후된 활액막을 확인하고, 활액막염이 심한 경우에는 활액막 절제술을 시행하였다. 그리고 뼈와 연골 손상, 골간거종인대 및 경부인대 파열 그리고 연부 조직의 충돌 유무를 확인하였고, 각각에 대해 변연 절제술을 시행하였다. 마지막으로 AALTF의 유무를 확인하고, AALTF가 존재하는 경우 거골하 관절을 외번시켜서 AALTF와 종골이 충돌되는지를 확인하였다. MRI에서 ATFI의 소견이 보이며, 관절경에서 AALTF가 확인되고, 종골과의 직접적인 충돌이 확인되는 경우에는 AALTF를 제거하였다.

관절경 수술을 끝낸 후 추가적인 수술이 필요한 경우에는 개방적 수술을 진행하였다. 명백한 후족부 외반이 동반된 경우에는 내측 전위 종골 절골술(medial displacement calcaneal osteotomy, MDCO)을 시행하였고, 족관절 불안정성이 있는 경우에는 변형 브로스트롬 술식(modified Bröstrom operation, MBO)을 시행하였다.

수술 후 재활은 시행 받은 수술의 종류에 따라 구분하여 진행하였다. 관절경적 변연 절제술만 시행한 경우에는 수술 후 2주간 부목 고정을 시행하였고, 체중 부하는 통증이 줄어들면 바로 시행하였다. AALTF의 절제술을 같이 시행한 경우에는 2주간 부목 고정을 시행하고, 체중 부하는 2주 이후로 허용하였다. MDCO를 같이 시행한 경우에는 6주간 부목 고정을 시행하였고, 6주 이후로 체중 부하를 허용하였다. MBO를 같이 시행한 경우에는 4주간 체중 부하 부목 고정을 시행하였고, 이후 6주간 발목 보조기를 착용하고 보행을 하도록 하였다.

6. 통계 분석

모든 종속변수는 분포의 정규성과 분산의 동일성을 검정하였으며, 변수가 비정규분포를 갖고 있어서 비모수 검정을 사용하여 분석하였다. Wilcoxon’s signed rank test를 이용하여 수술 전과 후의 임상적 및 영상학적 결과의 변화를 평가하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 평가하였다. MRI의 영상학적 변수의 존재에 대한 신뢰성 분석을 위해 Cohen’s Kappa를 이용하였다. 평가된 Kappa 값은 poor (<0.20), fair (0.21∼0.40), moderate (0.41∼0.60), substantial (0.61∼0.80), excellent (0.81∼1)로 나누어 분석하였다.24) 통계학적 분석은 SPSS version 12 (SPSS Inc.)를 사용하였다.

결 과

모든 환자에서 족근동 부위 통증 발생 전에 명확한 외상력이 있었고, 17명은 족관절 염좌, 4명은 추락의 과거력이 있었다. 증상 지속 기간은 평균 28.7개월(4∼120)이었다. 수술 전과 후의 임상적 결과의 변화는 Table 4와 같다. VAS와 AOFAS ankle-hindfoot 점수는 수술 후 통계적으로 유의한 호전을 보였다.

Table 4 . Pre- and Postoperative Clinical and Radiographic Results (Including MDCO)

Preoperative*Postoperative*p-value
VAS6 (1.50~5.25)2 (0.50~3.00)<0.001
AOFAS ankle-hindfoot score70 (15.50~57.75)90 (19.25~67.50)<0.001
Meary angle (°)–2 (–2.00~1.50)0 (–1.50~1.50)0.036
Calcaneal pitch angle (°)20 (4.25~19.50)19 (4.25~20.25)0.272
Hindfoot alignment angle (°)–4 (–1.25~1.50)2 (0.25~3.75)0.006

MDCO: medial displacement calcaneal osteotomy, VAS: visual analogue scale, AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.

*All values are presented as median and interquartile range.



MRI에서 평가한 변수들 중 골간거종인대와 경부인대의 파열, 족근동의 지방 변성은 fair 또는 moderate의 신뢰도를 보였으며, 활액막염, 골부종, AALTF의 존재는 excellent의 신뢰도를 보였다(Table 3). MRI에서 활액막염은 모든 예에서 관찰되었고, AALTF는 19예(90.5%)에서 관찰되었다. 골부종은 7예(33.3%)에서 관찰되었고, 이중 5예는 종골에서, 1예는 거골에서 그리고 1예는 거골과 종골 모두에서 관찰되었다. AALTF가 있으면서 골부종이 관찰되었던 7예(33.3%)는 ATFI로 진단하였다.

거골하 관절경에서 활액막염은 정도의 차이는 있지만 모든 환자에서 발견되었다(Fig. 3). AALTF는 20예(95.2%)의 환자에서 발견되었고, 이는 수술 전 MRI에서보다 1예가 더 많이 관찰되었다. AALTF 부위에서의 연골의 손상이 5예(23.8%)에서 관찰되었다(Fig. 4). 골간거종인대 부분 파열은 9예(42.9%)에서 확인되었고(Fig. 5), 경부인대 파열은 관찰되지 않았다. 7예(33.3%)에서 AALTF와 종골 사이에서 연부 조직의 충돌이 확인되었다. 활액막염, 연골 손상, 인대 파열 그리고 연부 조직의 충돌을 병적 소견으로 평가하였을 때, 활액막염과 AALTF가 가장 흔한 병적 소견으로 확인되었다. 모든 환자들은 2개 이상의 병적 소견이 확인되었고, 15예(71.4%)에서 3개 이상의 병적 소견이 확인되었다.

Figure 3. On arthroscopy, synovitis and scarring are observed within the sinus tarsi. The asterisk and arrow mark the posterior articular surfaces of the talus and the AALTF, respectively. AALTF: accessory anterolateral talar facet.

Figure 4. Arthroscopy reveals the injured cartilage (arrowhead) covering the AALTF. The asterisk and arrow mark the posterior articular surfaces of the talus and the AALTF, respectively. AALTF: accessory anterolateral talar facet.

Figure 5. Arthroscopy reveals a partial tear of the talocalcaneal interosseous ligament (arrowhead) within the sinus tarsi. The asterisk and arrow mark the posterior articular surfaces of the talus and the AALTF, respectively. AALTF: accessory anterolateral talar facet.

모든 예에서 관절경적 활액막 절제술을 시행하였고, ATFI로 진단된 7예 중 관절경에서 AALTF와 종골과의 직접적인 충돌이 명확하게 확인되었던 5예에서 관절경적 AALTF 절제술을 시행하였다. 그리고 후족부 외반이 저명하였던 12예(57.1%)에서 MDCO를 시행하였다. 족관절 불안정성이 확인되었던 5예(23.8%)에서 MBO를 추가로 시행하였다. MDCO를 시행한 환자의 수술 전과 후의 영상학적 결과의 변화는 Table 4와 같다. 종골 경사각은 수술 후 유의한 변화가 없었으나, Meary각과 후족부 정렬각은 수술 후 유의한 변화를 보였다.

고 찰

최근 여러 연구들에서 족근동 증후군의 원인 중 하나로 ATFI를 주목하고 있다.13,15,23) ATFI는 Niki 등13)의 연구에서 AALTF로 인한 관절 내 충돌로 정의하였고, 지속적인 족근동 통증을 유발하며 MRI에서 AALTF 부근의 거골 혹은 종골에 골부종이 있는 병적 상태를 보인다고 하였다. Park 등15)이 시행한 환자 대조군 연구에서 AALTF를 가진 환자들에서 골부종의 존재가 족근동 통증과 밀접한 관련성이 있다고 보고하였다. AALTF는 26%∼34%의 높은 유병률(prevalence)을 보이고 크기가 다양한 해부학적 변이(anatomical variation)로 알려져 있다.22,25,26) 또한 골부종의 발생이 ATFI 이외의 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다는 것을 고려한다면 ATFI를 AALTF와 골부종의 존재만으로 진단하는 것은 그 기준이 너무 확대되어 있는 것으로 생각된다. 본 연구에서는 모든 환자에서 거골하 관절경을 시행하였고, 실제로 AALTF의 크기와 충돌의 발생을 육안으로 확인하였고, 그 정보를 AALTF 절제술의 기준으로 적용하였다. 따라서 ATFI의 정의에 대해서는 추가적인 연구가 필요하며, 관절경적 소견이 중요한 정보를 줄 수 있는 방법이 될 것으로 생각된다.

AALTF는 정상적 변형으로 종골 경부와 매우 근접하게 위치하여 족근동의 환경적 변화들에 영향을 많이 받는다.13,23,25) 편평족이나 족관절 불안정성 그리고 족관절 관절염과 같은 거골 주위의 병적 환경에 의해 ATFI가 유발된다고 알려져 있다.13) 본 연구에서는 전체 21예 중 술 전 MRI에서 19예(90.5%), 그리고 거골하 관절경에서 20예(95.2%)에 AALTF가 존재하였다. MRI에서 1예가 진단이 되지 않은 것은 AALTF의 작은 크기로 인해 MRI에서 명확하게 진단이 되지 않았던 것으로 판단된다. 이러한 AALTF의 유병률은 이전 사체 연구들에서 보고되었던 유병률에 비교하면 매우 높은 것을 알 수 있다.25-27) 상대적으로 높은 유병률은 본 연구가 족근동 증후군 환자들만을 대상으로 했기 때문이라고 생각할 수 있지만, 족근동 통증을 가진 환자들을 대상으로 한 다른 연구에서 AALTF의 유병률이 51.7%인 것과 비교하여도 높은 유병률을 보였다.15) 족근동 증후군의 보존적 치료 성공률이 약 50%∼60%임을 고려하면,2,28) 본 연구는 보존적 치료에 실패하여 수술적 치료를 시행하였던 족근동 증후군 환자들을 대상으로 하였기 때문에 이와 같이 높은 유병률을 보였을 것으로 생각된다. 또한 AALTF의 존재가 족근동 증후군의 보존적 치료의 실패 요인으로 작용하였을 가능성이 있다고 판단된다.

본 연구의 7예(33.3%)가 MRI에서 골부종을 동반한 ATFI로 진단되었으며, 관절경에서도 AALTF와 종골이 직접적으로 충돌하는 것을 확인하였다. 지금까지 보고된 ATFI에 대한 선행 연구들에서는 골부종이 있는 환자들만 연구에 포함이 되었기 때문에 족근동 증후군과 AALTF의 존재 및 ATFI와의 관계에 대해 평가를 하기 어려웠다.13,23) 본 연구에서는 AALTF가 있었던 20예 중에서 7예만이 ATFI로 진단되었고, AALTF의 존재 자체가 ATFI를 일으키는 것이 아님을 확인하였다. 또한 ATFI로 진단된 7예 중에서 5예에서는 후족부 외반이, 그리고 2예에서는 발목 불안정성을 가지고 있었다는 것은 거골 주위의 병적 환경이 ATFI의 발생에 영향을 끼친다는 것을 보여준다. 실제로 Niki 등13)의 연구에서도 지속되는 족근동 통증으로 수술을 시행한 31명의 환자 모두 거골 주위에 족관절 관절염, 편평족 및 족관절 불안정성 등의 질환들을 가지고 있었다.

본 연구에서 AALTF를 가진 20예 중 7예에서 ATFI가 진단되었고, 나머지 중 10예에서는 후족부 외반 및 족관절 불안정성과 같은 거골 주위의 병적 환경이 동반되어 있었다. 관절경 소견에서 활액막염은 13예 모두에서 관찰되었으며, 7예에서 연부조직 충돌이, 나머지 6예에서 골간거종인대 부분 파열이 추가적으로 관찰되었다. Park 등15)은 족근동 통증이 있는 환자군에서 무증상 환자군보다 유의미하게 높은 AALTF의 유병률을 확인하였고, 이는 AALTF로 인해 족근동이 해부학적으로 좁아진 경우 거골하 관절에 인접한 연부조직 병적 소견이 족근동 통증을 유발할 수 있음을 시사한다. 본 연구에서 ATFI 없이 AALTF만 존재하는 경우가 13예(65%)로 ATFI보다 더 많은 비율을 차지하였고, 13예 모두 관절경에서 족근동의 인대조직을 포함한 연부조직과 AALTF와의 충돌을 확인할 수 있었다. 결과적으로 AALTF는 종골 경부와의 충돌만이 아닌, 좁은 족근동의 공간에서 주변 연부조직과의 충돌을 발생시킬 수 있는 해부학적인 요인일 가능성이 있다고 판단된다.

이전 연구들에서 족근동 증후군의 가장 잘 알려진 병인은 족근동 부위의 외상성 인대 손상이다.3,11) 골간거종인대와 경부인대의 손상이 발생하고, 이는 거골하 관절의 불안정성을 야기해 과도한 회외 및 회내 움직임을 일으킨다.29,30) 이로 인해 거골하 관절에 많은 부하가 발생하고 족근동에 만성 염증과 섬유성 조직의 침윤이 발생하여 증상을 유발하는 것으로 알려져 있다.8,11) 본 연구에서 골간거종인대 부분 파열은 9예(42.9%)에서 관찰되었고, Lee 등1)의 연구에서 골간거종인대 부분파열이 29예(88%)로 가장 흔한 병적 소견으로 확인되었던 것과 비교하였을 때, 상대적으로 적은 비율을 보였다. 그러나 Lee 등1)의 연구에서는 AALTF에 대한 평가가 이루어지지 않았기 때문에 내재성 인대의 손상이 가장 흔한 병적 소견이라고 판단하기는 어려울 것으로 생각된다. 본 연구에서 골간거종인대 부분파열이 있었던 9예 모두 활액막염이 있었으며, AALTF에 의한 충돌을 관절경으로 관찰할 수 있었다. 골간거종인대 파열이 족근동 연부조직의 병적 소견을 유발하였으며, 이후 AALTF의 존재가 족근동 증후군의 증상 악화 및 지속에 영향을 주었을 가능성에 대해 생각해 볼 수 있을 것으로 판단된다.

본 연구에서는 모든 환자들에서 관절경에 2개 이상의 병적 소견이 확인되었고, 15예(71.4%)에서 3개 이상의 병적 소견이 확인되었다. Lee 등1)의 연구에서도 2개 이상의 병적 소견이 85%의 환자들에서 확인되었던 것을 고려하였을 때, 족근동 증후군은 통증의 원인이 될 수 있는 여러가지 병태가 종합적으로 발현되는 질환으로 볼 수 있다. 다양한 기저 병리로 인해 발생하는 족근동 증후군을 해결하기 위해 관절경적 변연절제술과 활막절제술이 보편적으로 사용되고 있으며,1,3,4) 최근에는 ATFI로 진단된 환자에서 AALTF 절제술 및 거골 주변 병적 환경에 대한 수술을 추가적으로 시행하여 좋은 임상적 결과를 보이고 있다.13,23) 하지만 앞선 두 연구에서 모든 환자들에 AALTF 절제술을 시행하였지만, AALTF의 절제술에 대한 기준에 대해서는 기술되어 있지 않다. 또한 두 저자들 모두 고찰에서 AALTF 절제술이 실제로 모든 환자에서 필요한지에 대한 의문을 제기하고 있다. 본 연구에서도 AALTF 절제술 시행에 대한 명확한 기준을 제시하지 못하였다. 하지만 저자들도 ATFI로 진단된 환자에서 AALTF 절제술보다는 거골 주위의 병적 소견을 교정하는 것이 더 중요하다고 생각하고 있다. 따라서 저자들은 먼저 ATFI를 유발할 수 있는 거골 주위의 병적 소견에 대해서는 모두 교정을 시행하였다. 그리고 ATFL 환자 중 관절경에서 AALTF와 종골 사이에 명확한 충돌이 확인된 경우에만 관절경적 AALTF 절제술을 동시에 시행하였다. 하지만 남아 있는 AALTF로 인해 추후 증상의 재발 위험성이 남아 있으며, 따라서 족근동 증후군 환자에서 AALTF에 대한 절제술의 명확한 적응증을 확립하는 것이 필요하며, 이를 위해서는 더 많은 환자들을 대상으로 한 장기간 추시 연구가 반드시 필요할 것으로 생각된다.

본 연구는 ATFI뿐만 아니라, 실질적 충돌이 없는 AALTF 환자들의 관절경적 소견과 치료 결과를 평가할 수 있었다는 장점이 있다. 그러나 연구에 포함된 환자의 수가 상대적으로 적으며, 자료를 후향적으로 분석하였다는 제한점이 있다. 또한 AALTF의 절제술에 대한 대조군이 없어 비교 분석이 불가능하였다. 마지막으로 거골 주변 병적 환경이 후족부 외반 및 족관절 불안정성으로 통일된 하나의 질환이 아니었기에, 치료 결과에 각각 다른 영향을 주었을 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 족근동 통증을 호소하는 많은 수의 환자를 대상으로 한 잘 디자인된 무작위 대조 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

본 연구에서는 족근동 증후군에서 족근동 내부뿐만 아니라 거골하 관절 주변의 다양한 병적 환경이 동반되어 있었다. 따라서 족근동 증후군에 대한 원인을 평가할 때 거골하 관절 주변의 병적 환경에 대한 평가가 동시에 이뤄져야 할 것으로 생각된다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

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