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Early Unrestricted Weight-Bearing in a Stirrup Brace Following the Broström Procedure with Suture Tape for Chronic Lateral Ankle Instability
J Korean Foot Ankle Soc 2022;26:171-176
Published online December 15, 2022;  https://doi.org/10.14193/jkfas.2022.26.4.171
© 2022 Korean Foot and Ankle Society

Jaeyoung Lee, Geon-Ho Kwon, Jin-Wha Chung

Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea, Bucheon St. Mary’s Hospital, Bucheon, Korea
Correspondence to: Jin-Wha Chung
Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea, Bucheon St. Mary’s Hospital, 327 Sosa-ro, Wonmi-gu, Bucheon 14647, Korea
Tel: 82-32-340-7034, Fax: 82-32-340-2671, E-mail: koreafoot@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4902-9133
Received October 27, 2022; Revised November 14, 2022; Accepted November 14, 2022.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Purpose: This study reports on a series of patients with chronic lateral ankle instability that underwent the Broström procedure with suture tape augmentation and allowed early unrestricted weight-bearing in a simple stirrup brace.
Materials and Methods: This retrospective study was conducted on 36 patients (22 males and 14 females of mean age 34 years [range 23~48 years]) with chronic lateral ankle instability treated using the Broström procedure using suture tape augmentation and inferior extensor retinaculum reinforcement with a fiber-wire connected to a SwiveLock screw inserted into the talus. When possible, patients started unrestricted weight-bearing in a stirrup brace from the third postoperative day. Demographics and functional outcomes, including American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot, visual analogue scale (VAS), and satisfaction scores, were recorded. In addition, varus stress radiographs obtained before and 24 months after surgery were compared. Patients were followed for a mean 29 months (range 25~40 months).
Results: Mean AOFAS ankle-hindfoot scores increased from 51 points preoperatively to 92 points at final follow-up, and mean VAS decreased from 6.8 to 1.2 points. Mean patient satisfaction scores were 8.7 at 12 months and 9.6 at 24 months. Stress radiographs demonstrated that talar tilt decreased from a mean 18 degrees preoperatively to 7 degrees at 24 months.
Conclusion: Early unrestricted weight-bearing in a stirrup brace following the Broström procedure with suture tape augmentation is a successful protocol for treating chronic lateral ankle instability.
Keywords : Lateral ankle instability, Ankle ligament repair, Suture tape augmentation, Ankle rehabilitation
서 론

급성 염좌로 인해 족관절 외측의 전거비인대 또는 종비인대 등의 손상이 발생하더라도 대부분의 환자들은 보존적 치료를 시행하여 치유되지만 약 20%에 이르는 경우에는 반복적인 염좌를 동반하는 만성 불안정성(chronic instability)으로 진행하게 된다.1,2) 이러한 족관절 외측의 만성 불안정성은 환자들에게 통증과 부종 등의 증세를 유발할 뿐만 아니라 족관절의 생역학적 변화로 인해 관절 연골에 국소적으로 압력이 증가함으로써 결국 외상 후 관절염의 합병증이 발생할 수도 있으며 만성 염좌를 호소하는 환자들의 최대 80%는 거골하관절의 불안정성을 동반한다는 보고들도 있다.3-5)

보존적 치료에도 불구하고 호전되지 않는 족관절의 만성 불안정성 환자들에게 시행할 수 있는 수술로는 대표적으로 변형 Broström 술식이 있으며 이는 파열된 전거비인대를 해부학적 구조의 변화 없이 일차 봉합하고 하신근지대(inferior extensor retinaculum, IER)를 이용한 보강술을 추가한 술식으로 많은 저자들에 의해 양호한 결과들이 보고되어 왔다.6-10) 하지만 봉합을 시행한 족관절 외측의 인대와 IER은 치유에 시간을 요하기에 술 후 체중부하 보행이나 관절운동을 조기에 시행함에 따르는 봉합부의 연장이나 재파열이 발생할 수도 있는 우려가 있다.11,12) 그러므로 조기 재활의 장점에도 불구하고 변형 Broström 술식 시행 후 약 6주간의 석고붕대 고정을 통한 비체중부하 보행을 유지하는 방침부터 부목 고정을 유지한 상태에서 제한된 관절운동과 부분 체중부하 보행을 시행하거나 또는 2주간의 부목 고정 후 보조기를 착용하고 보행을 허용하는 방침까지 저자들마다 다양한 술 후 재활방침(rehabilitation protocol)을 가지고 환자들을 치료하고 있다.13-15)

또한 Broström 술식에 suture tape을 이용하여 보강(augmentation)함으로써 정상 인대보다 두 배 이상의 강도를 제공할 수 있는 생역학적 장점에 기인하여 술 후 관절운동과 체중부하 보행이 조기에 가능하였다는 보고들도 있지만 이 또한 저자들 간에 합의된 일반적 재활방침은 없는 실정이다.12,15,16)

한편 술기에 있어서도 Jeong 등17)과 Dalmau-Pastor 등18)은 IER을 이용한 보강술을 시행함에 있어 약 75%에서 80%에 이르는 환자들에게는 비골 첨단부 근처에서 봉합이 가능한 부위가 X자 형태의 IER 구성 요소 중 사형 상외측띠(oblique superolateral band)에 해당되며 이는 원위부에 위치하는 IER의 줄기(stem)보다 강도가 약하므로 이곳을 이용한 봉합이 족관절 안정성에 기여할지에 대하여 의문을 제기하였고 대신에 비골 첨단부로부터 약 10 mm 이상의 거리에 위치한 IER의 줄기를 당겨 봉합하는 술식을 시도할 경우 족관절 외측에 과도한 긴장을 유발할 수도 있음을 보고하였다.

이에 저자들은 Broström 술식에 suture tape을 이용한 보강술 시행함에 있어 거골에 삽입된 SwiveLock 나사와 연결된 fiber-wire를 이용하여 IER의 줄기를 봉합하는 술식을 추가하였으며 술 후 등자보호대(stirrup brace, Air-Cast; Ami Global, Busan, Korea)만을 착용한 상태에서 관절 운동과 체중부하 보행을 조기에 제한을 두지 않고 시행한 결과를 후향적으로 분석하여 기존에 보고된 결과들과 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

2018년 1월부터 2020년 3월까지 족관절에 대한 만성 불안정성을 진단으로 Broström 술식에 suture tape을 이용한 보강술을 시행하였던 환자들에 대한 의무기록과 영상 검사를 후향적으로 열람 및 분석하였다. 술 전 내반 스트레스 부하(varus stress test) 방사선 검사상 15도 이상의 거골 경사각을 보였고 자기공명영상 검사상 전거비인대의 만성 파열 소견을 보였던 18세 이상 50세 미만의 환자들 63예를 대상으로 하였다. 술 전 기록상 이들은 모두 외래 내원하여 3개월 이상의 기간 동안 부목, 보조기 및 물리치료 등의 다양한 보존적 치료를 시행받았음에도 불구하고 통증을 동반한 족관절의 염좌가 반복되었으며, 신체검사상 건측에 비하여 증가된 전방전위 및 내반 스트레스 검사 소견을 보였다. 한편 수술 당시 관절경적 활액막 절제술 또는 거골의 골연골 병변에 대한 미세 골절술이나 자가연골 이식술을 시행하였거나 비골건이나 원위 경비인대결합에 대한 수술, 종골에 대한 절골술 등의 동반 수술을 시행하였던 환자들과 양측 모두 수술을 시행한 경우를 제외한 총 36예를 연구대상으로 하였다.

본 연구는 저자가 소속된 병원 윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받은 후 진행되었다.

1. 술기

모든 환자들에 대한 수술은 전신 마취하에 진행하였고, 대퇴부에 적용한 토니켓의 압력을 증가시키기 전에 정맥 내 항생제를 투여하였다. 비골 첨단부로부터 족근동까지 사형 종축 절개를 시행한 후 전거비인대의 비골 부착부를 관절낭과 함께 비골 원위부의 모양에 따라 곡선을 이루는 형태(curvilinear)로 절개하여 분리하였으며 0번 바이크릴을 이용하여 pants-over-vest 방식의 봉합을 묶음을 하지 않은 채로 준비하였다.

우선 거골 외측 비관절면의 전거비인대 부착부 주위로 드릴 구멍을 만들어 태핑을 시행한 후 4.75 mm 직경의 BioComposite SwiveLock 나사(Internal Brace; Arthrex, Naples, FL, USA)를 삽입하였고, 다음으로 비골 원위부의 크기에 따라 3.5 mm 또는 4.75 mm 드릴 구멍을 만들어 태핑을 시행하였다. 거골 외측에 삽입한 SwiveLock 나사에 부착된 suture tape (internal brace fiber tape)을 관절낭과 IER 사이로 통과시켜 근위부로 이동시킨 후, 해당 크기의 SwiveLock 나사를 족관절의 중립 위치를 유지한 상태에서 작은 구멍(eyelet)을 통과시킨 suture tape의 장력을 적정하게 유지한 채로 비골 원위부에 삽입하였다. 이후 pants-over-vest 방식으로 준비하였던 전거비인대와 관절낭의 봉합을 마무리하였으며 추가로 거골에 삽입한 SwiveLock 나사와 연결된 fiber-wire를 이용하여 족근동 근처의 IER의 줄기 부위를 당겨 봉합하였다. 이어서 피하조직과 피부를 봉합한 후 면붕대와 탄력붕대를 이용하여 상처를 감싸고 수술을 종료하였다(Fig. 1).

Figure 1. Clinical images of the right ankle during surgical procedure (left-proximal, right-distal). (A) After oblique longitudinal incision, the proximal band of the anterior talofibular ligament (ATFL) (arrow) was sharply released. (B) Stem ligament of the inferior extensor retinaculum (IER) (arrow) was checked. (C) At just off the articular cartilage margin, ATFL insertion site on the lateral wall of the talus was drilled first. (D) After passing the suture tape between capsule and sural fascia (dotted arrow), another drilling and tapping were performed about 10 mm from the tip of the fibula. Arrow indicates fiber-wire thread connected to the talar side SwiveLock screw. (E) The stem of IER was sutured using fiber-wire thread connected to the talus.

2. 수술 후 처치

술 후 48시간 동안 항생제 정맥투여 및 자가 통증조절기(patient controlled anesthesia)를 이용한 입원 치료를 시행하였으며, 이 기간 동안 단하지 부목고정을 족관절의 중립 위치에서 착용한 상태로 목발을 이용한 부분 체중부하 보행을 허용하였다. 술 후 3일째부터 부목 대신에 등자보호대를 착용한 상태에서 족관절 굴신운동의 범위와 체중부하의 정도에 제한을 두지 않고 환자가 가능한 정도로 보행을 권장하였으며, 필요 시 복용할 수 있는 경구용 항소염제를 처방하여 퇴원하였다(Fig. 2). 술 후 2주에 외래를 방문하여 피부 봉합사를 제거하였고, 보다 적극적으로 목발 없이 전 체중부하 보행과 고무 밴드를 이용한 족관절의 능동적 굴신운동 및 비골근 강화운동을 시작하였다. 술 후 6주에 등자보호대 착용 시간을 점차 줄임과 동시에 한 다리 서기 또는 뒤꿈치 들기 등의 근력강화와 고유감각 향상을 위한 운동을 시작하였고 장거리 보행뿐만 아니라 조깅이나 자전거 타기 또는 수영 등의 운동을 권장하였다. 술 후 3개월부터 술 전에 가능하였던 농구와 축구 등의 접촉 스포츠 활동을 포함한 모든 활동을 허용하였다(Table 1). 이후 족관절의 접질림이나 통증의 재발 등이 발생할 시 병원을 방문하도록 교육하였고 그렇지 않을 경우 술 후 1년 및 2년에 외래 추시를 시행하였다.

Table 1 . Accelerated Rehabilitation Protocol after Broström Repair with Internal Brace Augmentation

0~2 daysControl pain with PCA
Rest and elevation using short leg splint
Recommend PWB with crutches
3~14 daysStart wearing ankle stirrup brace
Recommend WBAT with or without crutches
Active ankle ROM exercise without restriction of PF & DF
Discard crutches within 2 week
Skin sutures removed at 2 week
2~6 weeksWear ankle brace during daytime
Recommend FWB
Resistive ankle ROM exercise using a rubber band
Peroneal strengthening exercise
6~12 weeksDiscard ankle brace
One leg stance & heel raise exercise
Long distance walking, biking & swimming exercise
After 12 weeksFull exercise including contact sports

PCA: patient controlled anesthesia, PWB: partial weight bearing, WBAT: weight bearing as tolerated, ROM: range of motion, PF: plantar flexion, DF: dorsiflexion, FWB: full weight bearing.



Figure 2. Photographs of a 34-year-old male patient on his 3rd postoperative day. He started unrestricted weight-bearing in a stirrup brace as possible with or without crutches.

3. 임상적 및 방사선학적 평가 지표

술 전과 술 후 24개월에 족관절의 기계적 안정성에 대하여 내반 스트레스 부하(varus stress test) 방사선 검사를 텔로스 기기(Telos GmbH, Marburg, Germany)를 이용하여 족관절을 10도 굴곡시키고 경골을 20도 내회전한 자세에서 150 N의 일정한 스트레스를 부하하여 촬영하였으며, 거골 상부의 관절면과 경골 관절면 사이의 각인 거골 경사각을 수술에 참여하지 않은 정형외과 의사와 방사선과 전문의가 각각 측정하여 평균치를 구하여 비교하였다.

임상적 지표는 술 전과 술 후 24개월에 족관절의 통증 40점, 기능 50점 및 정렬 10점의 세 가지 항목 총 100점으로 계산되는 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot 점수와 0점에서 10점까지의 visual analogue scale (VAS)로 평가하였으며, 술 후 12개월과 24개월에 매우 불만족 0점에서 매우 만족 10점까지의 점수를 부여한 만족도를 알아보았고 7점 이상에 대하여 양호한 결과를 보인 것으로 평가하였다.

또한 수술 시야에서 X자 모양의 사형 상외측띠를 가지는 IER 존재 여부와 함께 술 후 합병증으로 족관절의 통증이나 염증 또는 이물감의 지속 여부와 접질림으로 인한 불안정성의 재발 등이 발생하였는지를 확인하였다.

4. 통계 분석

술 전과 후의 임상적 및 방사선학적 결과를 비교하기 위하여 IBM SPSS ver. 23 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 을 이용한 통계적 분석을 시행하였고, paired t-test를 사용하여 통계적 유의 수준은 5% (p≤0.05)로 하였다.

결 과

연구에 포함된 총 36명의 환자들 중 남자는 22예, 여자는 14예였으며, 이들의 평균 나이는 34세(범위 23∼48세), 평균 체질량지수(body mass index)는 26.8 kg/m2 (범위 18.4∼31.5 kg/m2)이었고 평균 추시 기간은 29개월(범위 25∼40개월)이었다(Table 2).

Table 2 . Demographics

VariableValue
Patients enrolled36
Age (yr)34 (23~48)
Sex22 male, 14 female
Body mass index (kg/m2)26.8 (18.4~31.5)
Follow-up duration (mo)29 (25~40)

Values are presented as number only or mean (range).



내번 스트레스 부하 방사선 검사상 거골의 경사각은 술 전 18도(범위 15∼32도)에서 술 후 24개월에 7도(범위 2∼12도)로 감소하였으며, 임상적 지표로 AOFAS 점수는 술 전 평균 51점에서 술 후 92점으로 증가하였고, VAS는 술 전 평균 6.8점에서 술 후 1.2점으로 감소하였다(Table 3). 술 후 만족도는 12개월에 평균 8.7점 및 24개월에 평균 9.6점으로 각각의 시점에서 만족스럽다고 답하였다.

Table 3 . Radiographic and Questionnaire Results

EvaluationPreoperativePostoperative (24 mo)Significance
AOFAS score51 (21~82)92 (74~98)p<0.001
Visual analogue scale6.8 (2~9)1.2 (0~5)p<0.001
Talar tilt angle18 (15~32)7 (2~12)p<0.001
Satisfaction scoreNA9.6 (5~10)NA

Values are presented as mean (range).

AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society, NA: not applicable.



한편, 36예 중 5예(13.9%)에서 술 후 지속되는 족관절 외측의 통증과 압통, 이물감 등을 호소하였으나 신체 검사나 혈액학적 검사에서 뚜렷한 염증이나 감염의 소견을 보이지 않아 간헐적인 경구용 진통소염제 투여를 하며 경과 관찰하였다. 이들 중 4명은 술 후 12개월 방문 시 증상의 호전을 보였던 반면, 증상의 지속과 불만을 호소하였던 1예에 대해서는 재수술을 시행하였다. 수술 소견상 비록 suture band 주위로 반흔 형성에 의한 정상 조직과의 유착 소견 이외에 심한 면역학적 반응 소견은 보이지는 않았지만 거골과 비골에 삽입되었던 SwiveLock 나사들을 제외한 suture band를 제거하였으며 이후 환자의 증상은 염좌의 재발 없이 호전되었다(Fig. 3).

Figure 3. Clinical image of the second look for a 42-year-old female with persistent tenderness and foreign body sense. The suture tape construct remains inert and integrated into the surrounding native tissue without immunologic severe response (arrow).

또한 수술 기록지상 X자 모양의 사형 상외측띠를 가지는 IER은 28예에서 관찰되었다.17,18)

고 찰

족관절에 발생한 다양한 골절이나 아킬레스건 파열 등에 대한 수술적 치료 후에 체중부하 보행과 관절운동 등의 재활을 조기에 시행하는 방침은 장기간의 부목고정과 비체중부하 보행으로 유발될 수 있는 족관절의 강직과 근력의 약화, 고유수용 감각(proprioception)의 소실 등의 합병증을 최소화할 수 있는 장점이 있다.19,20)

족관절 외측의 불안정성에 대한 수술로 가장 많이 시행되고 있는 변형 Broström 술식은 파열된 전거비인대를 봉합하여 해부학적으로 원위치에 복원시킴으로써 족관절의 운동과 보행을 위한 생역학적 관점에서 유리한 방식이다. 하지만, Kirk 등이 술 후 제한된 관절운동을 시행한 군에 비하여 제한 없이 굴신운동을 허용한 군에서 통계학적으로 의미 있는 전거비인대의 연장(elongation)이 발생하였다고 보고한 바와 같이 중등도 이상의 만성 불안정성을 보이는 족관절에 있어 이러한 파열부의 양 끝을 봉합하는 방식(end-to-end repair)은 비록 IER 보강술을 같이 시행하였더라도 봉합된 인대의 강도가 술 후 초기에는 50% 미만으로 감소하기에 조기 재활을 시행할 경우 봉합된 인대의 연장이나 재파열을 유발할 수도 있다.11,12) 반면에, Karlsson 등21)은 골 통과(transosseous) 방식을 이용한 전거비인대 봉합술 후 6주 동안 보행부츠(walking boot)를 착용한 상태에서 조기 재활을 시행한 환자들이 6주간 석고붕대를 시행한 환자들보다 스포츠 활동에 빠르게 복귀할 수 있었고 관절운동 범위에서도 차이를 보였다고 하였으며, Lundeen 등22)은 만성 불안정성을 가진 환자들에 대하여 봉합 나사못(anchor suture)를 이용한 변형 Broström 술식을 시행하고 술 후 2주에 단하지 부목을 등자형 보조기로 교체하여 관절 운동범위에 제한을 두지 않고 체중부하 보행을 시행한 방침으로 양호한 결과를 보고하기도 하였다.

이렇게 족관절 외측 불안정성에 대한 수술적 치료 후 술자들은 조기 관절운동 및 체중부하 보행이 가져올 이득와 손해를 함께 고려하여 재활방침을 정하게 되지만, 부목이나 석고붕대의 적용 여부와 착용 기간 그리고 관절 운동과 체중부하 보행의 시작 시점에 있어 저자들마다 서로 다른 방침을 적용하고 있는 현실이며, Hermanns 등15)이 보고한 바와 같이 술 후 재활에 대한 대부분의 연구 결과들은 조기 체중부하 보행과 관절운동을 허용하고 있지는 않다.

근래에 들어 변형 Broström 술식에 suture tape을 이용한 보강술을 추가하여 외측 안정성을 확보함으로써 술 후 조기 재활이 가능하였다는 보고들도 있지만 이들 연구에는 술 후 최소 2주간 석고붕대 또는 부목을 착용한 후 점차적으로 재활을 허용하였고 보조기 또한 술 후 3개월까지 유지하였다는 점에서 술 후 3일째부터 등자형 보조기를 착용한 채 관절운동 범위와 체중부하의 정도에 제한을 두지 않았을뿐더러 술 후 6주에 이르러 더 이상의 보조기 착용을 요하지 않았던 본 연구와의 재활방침과는 다소 차이가 있다.16,23) 이렇게 기존의 연구들보다 이른 시기에 술 후 재활을 시행하였음에도 임상적 지표인 AOFAS 점수의 향상과 방사선학적 지표인 스트레스 부하 방사선 검사상 거골 경사각의 감소는 다른 연구들과 유사한 결과를 보였으며, 족관절의 불안정성을 의미하지는 않지만 VAS 또한 술 후 1.2점으로 감소된 통증 또한 차이가 없었다.8,14-16,22,23)

한편, 본 연구에서도 Dalmau-Pastor 등18)의 연구 결과와 유사하게 36예에서 28예(77.8%)에서 수술 소견상 X자 형의 사형 상외측띠를 가지는 IER로 분류되었으며, 수술 소견상 줄기에 비하여 사형 상외측띠의 두께와 강도의 미약함을 확인하였기에 이를 당겨 비골 원위부에 봉합하는 대신에 거골에 삽입한 SwiveLock 나사와 연결된 fiber-wire를 이용하여 족근동 근처의 IER 줄기 부분을 당겨 봉합함으로써 거골하 관절의 안정성을 도모하였다.

한편 약 14%에 이르는 5명의 환자에게 비록 신체검사나 혈액학적 검사에서 뚜렷한 염증이나 감염의 소견을 보이지는 않았지만 지속되는 족관절 외측의 통증과 압통, 이물감 등을 호소하였기에 이는 suture band에 기인한 이물 염증반응 또는 주위 조직과의 섬유화 반응 여부와 함께 비골 원위부에 suture tape을 연결한 SwiveLock 나사를 삽입할 때 술자에 의해 의도치 않게 단축이 발생하여 술 후 족관절 외측의 긴장과 강직을 유발하였던 원인도 같이 고려하여야 할 것이다.24)

본 연구는 선행적 연구 결과가 아니며, 정상군 또는 다른 술 후 방침을 이용한 대조군과 비교할 수 없었으나 양측에 대하여 수술을 시행한 환자들을 연구 대상에서 제외함으로써 환자의 건측과 비교할 수 있었다.

본 연구의 대상을 술 전 내번 스트레스 부하 방사선 검사에서 거골 경사각이 15도 이상인 중등도 이상의 만성 불안정성성에 시행한 suture tape 보강술로 제한하였으며, 술기에 있어서도 IER을 비골 원위부로 당겨 봉합하는 보강술 대신에 거골에 삽입한 SwiveLock 주위로 족근동 근처의 IER을 당겨 봉합하는 방식을 취하였기에 고식적인 변형 Broström 술식이나 재건술 또는 suture tape 보강술 등에 대한 술 후 재활방침으로는 일반화시킬 수는 없을 것이다. 평가 항목에 있어 향후에는 Karlsson 점수나 Foot and Ankle Disability Index (FADI) 등의 보다 세분화된 임상적 평가를 술 전은 물론 술 후 시기별로 진행하여 비교하는 연구를 요하며, 비록 2년 이상 추시를 하였지만 보다 장기적 추시를 통해 suture tape의 안정성을 확인할 필요가 있겠다.

결 론

족관절 외측의 만성 불안정성에 대하여 Broström 술식에 suture tape을 이용한 보강술 시행 후 등자보호대를 착용한 상태에서 제한 없는 관절운동과 체중부하 보행을 조기에 시행한 술 후 재활방침은 비교적 안전하고 효과적이며 술 후 치료의 비용과 시간을 줄일 수 있는 방침으로서 의의가 있다고 판단된다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

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December 2023, 27 (4)
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