경골 간부 골절은 임상에서 흔하게 접할 수 있는 골절로 다양한 형태와 특성이 확인된다.¹⁾ 1972년 Weber²⁾는 처음으로 경골 간부 골절과 동반된 족관절 손상에 대해 서술하였다. 여러 연구에서 회내-외번 외상이나 나선형태의 골절 등의 회전력에 의해 발생한 경골 간부 골절에서 흔히 족관절 손상이 동반된다는 사실이 발표되었고,³⁾ 골절의 발생 위치가 관련이 높으며, 특히 경골 원위부 골절과 족관절 손상이 관련이 있다고 서술하며 이에 대한 관심이 필요하다고 강조하고 있다.^3-7) 하지만 실제 임상에서는 족관절 단독 손상과 달리 경골 간부 골절에 동반된 족관절 손상은 경골 골절에 치중된 치료로 인해 진단 및 치료가 간과되고 있다.⁸⁾ 경골 간부 골절 환자에서 족관절 손상이 동반되어 추시 관찰 도중 외상성 골관절염 등의 문제가 발생하는 사례들이 보고되고 있다.³⁾

본원에서는 경골 간부 골절에서 신체검사상 족관절 부종과 동통이 있는 경우 적극적인 검사와 치료를 시행하여 좋은 결과를 경험하였다. 이에 경골 간부 골절에 동반된 족관절 손상에 대한 기존 연구 문헌들을 고찰하고 더 나아가 해당 병변에 대한 수술적 치료의 효용성에 대한 연구를 보고하는 바이다.

1. 연구 대상

본 연구는 의무 기록 조사를 통한 후향적 연구로서 본원 임상시험 심사위원회의 승인을 받은 후 진행되었다(IRB 2022-10-013). 2015년 1월부터 2020년 6월까지 본원에 내원한 환자 중 경골 간부 골절에 대해 수술적 치료를 시행한 118예를 대상으로 연구를 진행하였다. 환자의 나이, 성별, 병변의 방향, 골절의 위치 및 골절 형태에 따라 분류하고 연구하였다.

2. 골절의 분류 및 족관절 손상의 진단 및 분류

경골 간부 골절 118예의 평균 연령은 47.13±18.44세(17∼88세)였으며, 성별에 따라 분류한 경우 남자 77예(65.25%), 여자 41예(34.75%)였다. 우측 경골 골절이 53예(44.92%), 좌측 경골 골절이 65예(55.08%)였다. 평균 추시 기간은 19.7개월(범위, 12∼40개월)이었다(Table 1).

Table 1 . Demographics of Patients

Criteria	Value
Age (yr)	47.13±18.44 (17~88)
Sex
Male	77 (65.25)
Female	41 (34.75)
Side
Right	53 (44.92)
Left	65 (55.08)
Fracture site
Proximal	9 (7.62)
Middle	45 (38.14)
Distal	64 (54.24)
Tibial fracture patterns
Spiral	65 (55.08)
Oblique	40 (33.90)
Transverse	13 (11.02)
Total no.	118

Values are presented as mean±standard deviation (range) or number (%).

경골 간부를 삼등분하여 골절이 발생한 위치에 따라 근위부, 중위부, 원위부 3가지로 나누었으며⁹⁾ 골절 형태에 따라 나선형, 사형, 횡형 골절로 분류하였다. 골절 형태에 따른 분류 시 분쇄, 분절 골절인 경우에는 가장 크고 핵심이 되는 골절선을 기준으로 분류하였다. 이를 통해 족관절 손상이 경골 골절의 부위 및 골절 형태와 연관성이 있는지 확인하였다.

족관절 손상의 진단은 수상 당시 촬영한 경골 및 족관절 방사선 사진과 신체검사를 통하여 족관절의 손상이 의심되는 경우 족관절을 포함한 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 시행하여 최종 진단하였다. 일부 예에선 CT상 족관절의 손상이 관찰되지 않았으나 문진과 신체검사를 통해 족관절 손상이 의심되는 경우 환자의 동의하에 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 촬영하여 진단하였다. MRI를 통한 진단은 인대의 연속성(continuity), 양자밀도 영상(proton density-weighted image)에서 신호강도 변화, 물결모양(waveness) 등의 형태 변화를 보이는 경우 의미 있는 병변으로 판단하였다. 수술 전 영상 검사에서 명확한 족관절 손상이 보이지 않더라도 초진 당시 신체 진찰 및 병력 청취에서 족관절 손상이 의심된 경우 수술 중 신체검사(talar tilt test, anterior drawer test, cotton test)를 시행하여 족관절 손상을 확인하였다. 족관절 손상이 의심된 경우 해당 손상의 급성 만성 여부와 상관없이 탐색술을 통해 인대 손상을 직접 확인하고 치료하였다.

경골 간부 골절에 대한 수술적 치료는 금속판 및 금속나사를 이용한 내고정술을 시행하거나 금속정을 이용한 내고정술을 시행하였다. 일부 연부조직 손상이 심한 사례들에선 일차적으로 금속강선 및 외고정 기기를 통한 임시 고정 이후 내고정술을 시행하였다. 모든 환자는 수술 후 3개월마다 추시 관찰하였고 수술 후 4주 동안 석고고정을 시행하고 추가로 4∼6주 동안 보조기를 착용하였다.

3. 경골 골절에 동반된 족관절 손상에 대한 수술적 치료와 보존적 치료의 비교

전체 118예 중 족관절 손상이 확인된 72예에서 족관절에 수술적 치료를 진행한 56예를 S군, 보존적 치료를 시행한 16예를 C군으로 설정하여 치료 효과를 비교하였다.

S군에서 족관절 손상에 대한 수술적 치료는 손상 종류에 맞추어 시행하였다. 확인된 족관절 골절은 관혈적 정복술 및 내고정술로 치료하였다. 원위경비인대 결합손상에 대해선 금속판, 나사를 이용하거나 Tightrope^® (Arthrex Inc., Naples, FL, USA)를 사용한 고정술을 시행하였고 족관절 외측 인대 파열에 대해선 변형 브로스트롬 술식을 통한 인대 보강술로 치료하였다. 복합적인 족관절 손상이 발생한 사례들에선 손상 종류에 따라 필요한 수술적 치료를 모두 시행하였다. 수술 후 증상 완화 정도를 비교하기 위해 수술 후 1년째 추시 관찰 당시의 시각통증등급(pain visual analog scale, pain VAS)을 측정하였다. 족관절 기능척도 확인으로 수술 후 1년째 추시 관찰 당시의 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)의 족관절-후족부 기능적 평가 기준과 Karlsson-Peterson 족관절 기능 평가 기준을 이용하였다.

4. 통계 분석

경부 간부 골절에서 족관절 손상에 영향을 미치는 인자를 확인하기 위하여 골절 위치, 골절형태에 따라 분석하였다. 각 분류법이 족관절 손상 발생 빈도와 연관이 있는지 Fisher’s exact test로 확인하였다. 두 군 간의 치료 효과 비교는 VAS, AOFAS, Karlsson-Peterson 기능 점수들을 independent t test를 사용하여 확인하였다. 마지막으로 두 군 사이의 후유증 발생률은 Fisher’s exact test로 검정하였다. 통계학적 확인은 IBM SPSS ver. 27 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하였으며 p-value는 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

1. 골절 및 족관절 손상의 분류

전체 118예를 골절 발생 위치에 따라 분류한 결과 근위부 9예(7.62%), 중위부 45예(38.14%), 원위부 64예(54.24%)였다. 각 부위별 족관절 손상 발생 빈도를 보면 근위부 4예(3.39%), 중위부 24예(20.34%), 원위부 44예(37.29%)였다(p=0.134). 이는 통계적으로 의미가 없었다.

경골 간부 골절을 골절 형태에 따라 분류하면 나선형 65예(55.08%), 사형 40예(33.90%), 횡형 13예(11.02%)로 분류되었다. 이 중 족관절 손상은 나선형 46예(38.98%), 사형 20예(16.95%), 횡형 6예(5.08%)였다(p=0.055). 골절 형태에 따른 분류에서도 족관절 손상 빈도는 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다(Table 2).

Table 2 . Tibia Shaft Fracture Classification and Incidence Rates of Concomitant Ankle Injury

Criteria	Ankle injury		p-value
	+	–
Fracture site			0.134
Proximal (n=9)	4 (3.39)	5 (4.24)
Middle (n=45)	24 (20.34)	21 (17.79)
Distal (n=64)	44 (37.29)	20 (16.95)
Total (n=118)	72 (61.02)	46 (38.98)
Tibial fracture pattern			0.055
Spiral (n=65)	46 (38.98)	19 (16.11)
Oblique (n=40)	20 (16.95)	20 (16.95)
Transverse (n=13)	6 (5.08)	7 (5.93)
Total (n=118)	72 (61.02)	46 (38.98)

Values are presented as number (%).

족관절 손상의 경우 크게 골절과 인대 손상으로 분류하였다. 골절은 외과 골절 8예, 내과 골절 9예, 후과 골절 14예, 양과 골절 1예였다. 인대 손상은 전거비인대, 종비인대 손상 34예, 결합인대 손상 44예, 삼각인대 1예였다. 족관절 손상은 단일 형태보다는 복합적으로 발생하는 경우가 많았다(Fig. 1, Table 3).

Table 3 . Ankle Injury Categories*

Ankle surgery	Malleolar fracture (n)				Ankle ligament injury (n)
	LM	MM	PM	BM	ATFL/CFL	Syndesmotic injury	Deltoid
+ (Group S)	6	4	7	1	32	41	1
– (Group C)	2	5	7	0	2	3	0
Total	8	9	14	1	34	44	1

Group S: surgical treatment group, Group C: conservative treatment group, LM: lateral malleolus, MM: medial malleolus, PM: posterior malleolus, BM: bimalleolus, ATFL: anterior talofibular ligament, CFL: calcaneofibular ligament.

*In some cases, multiple categories of ankle injury were combined.

Figure 1. (A) Preoperative tibia anteroposterior (AP) image of a 40-year-old female with an oblique pattern fracture at the distal portion of tibia and fibula. (B) Preoperative ankle AP image of the same patient. Fracture line extended to the distal tibiofibular joint space was found. (C) Axial computed tomography image demonstrates a minimally displaced posterior malleolar fracture and a comminuted lateral malleolar fracture (circle). (D) Axial magnetic resonance image reveals the anterior talofibular ligament rupture (white arrow).

2. 족관절 손상에 대한 수술적 치료 여부와 결과의 비교

전체 118예 중 족관절 손상은 72예가 확인됐다. 그중 수술을 시행한 사례(S군)는 56예, 보존적 치료 혹은 진구성 손상으로 수술적 치료를 시행하지 않은 사례(C군)는 16예였다. 수술 후 통증 정도 및 족관절 기능 확인을 위하여 추시 관찰 1년째의 pain VAS, AOFAS 족관절 기능 척도 점수, Karlson-Peterson 족관절 기능 척도 점수를 측정하고 S, C군 간 차이를 비교하였다.

수술 1년 후 측정한 pain VAS 점수의 양측 간 차이는 S군이 평균 1.79±1.26, C군이 평균 3.00±1.03으로 S군에서 더 좋은 결과를 보였다(p<0.001). AOFAS 점수의 경우 S군이 평균 94.48±4.03, C군이 평균 91.06±3.02로 더 좋은 치료 예후를 보였다(p=0.002). 마지막으로 Karlsson-Peterson 점수를 비교해 보면 S군이 평균 94.57±3.60, C군이 평균 91.25±3.31이었고, 마찬가지로 S군에서 더 좋은 결과를 확인할 수 있었다(p=0.002) (Table 4).

Table 4 . Comparison of Clinical Outcomes between Groups; Surgical Treatments (Group S) and Conservative Treatments (Group C) in Ankle Injury Patients

Score	Group S (n=56)	Group C (n=16)	p-value
Post VAS	1.79±1.26	3.00±1.03	<0.001
AOFAS ankle-hindfoot	94.48±4.03	91.06±3.02	0.002
Karlsson-Peterson	94.57±3.60	91.25±3.31	0.002

Values are presented as mean±standard deviation.

VAS: visual analog scale, AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.

3. 합병증

족관절 손상이 동반된 경골 간부 골절 72예에서 정형외과적 후유증으로 창상열개, 외상성 골관절염, 족관절 외반 변형 등이 확인되었다. 창상열개는 전체 2예(S군: 1예, C군: 1예)가 확인되었고 두 군 간 발생률 차이는 없었다(p=0.398). 창상열개의 경우 창상 재건술 및 부분층 피부이식술 등의 치료를 통해 추후 문제없이 회복되었다. 외상성 골관절염은 3예(S군: 2예, C군: 1예)가 확인되었으며 두 군 간 발생률은 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다(p=0.535). 해당 합병증이 발생한 환자들의 족관절 기능 정도와 임상적 증상이 심하지 않아 모두 보존적 치료를 시행하였다. 족관절 외반변형은 9예(S군; 2예, C군; 7예)로 이는 통계적으로 의미가 있었다(p<0.001) (Fig. 2). 족관절 외반변형의 경우에는 환자들이 수술적 치료를 원치 않았으며, 증상이 심하지 않아 모두 보존적 치료를 시행하였다(Table 5).

Table 5 . Comparison of Complications between Groups; Surgical Treatments (Group S) and Conservative Treatments (Group C) in Ankle Injury Patients

Complication	Group S (n=56)	Group C (n=16)	p-value
Wound dehiscence	1 (1.39)	1 (1.39)	0.398
Traumatic arthritis	2 (2.78)	1 (1.39)	0.535
Ankle valgus deformity	2 (2.78)	7 (9.72)	<0.001

Values are presented as number (%).

Figure 2. (A) Preoperative tibia anteroposterior (AP) image of a 58-year-old male with a spiral fracture at the distal one third of the tibia and proximal fibula. Linear fracture line extend to the ankle joint was exist. (B) Axial computed tomography imaging reveals a large, nondisplaced posterior malleolus fracture contiguous with the shaft fracture (circle). (C) Postoperative tibia AP image. Open reduction and internal fixation was done by using plate & screws at medial side of tibia. (D) Standing AP view of both lower extremities which was taken at 1-year follow-up after surgery showed that ankle valgus deformity had been occurred.

경골 간부 골절은 임상에서 흔하게 접할 수 있는 골절로 족관절 손상이 동반될 수 있다는 사실이 여러 연구를 통하여 보고된 바 있다. 특히 골절 위치가 원위부인 경우와 골절 형태가 나선형인 경우 족관절 손상 발생 확률이 높다는 것과 족관절 손상 중 후과 골절의 발생에 대해 강조하고 있다.^1-8,10-12) 본 연구에서 전체 118예 중 족관절 손상은 72예(61.02%)가 확인됐다. 앞서 언급한 연구들의 결과와 달리 본원의 사례들의 경우에는 경골 간부 골절의 발생 위치나 그 형태가 족관절 손상에 미치는 영향이 항목마다 의미 있는 차이를 보이지 않았다(fracture site, p=0.134; tibial fracture pattern, p=0.055; Table 2). 기존 연구들처럼 골절 위치에 따른 분류에선 원위 1/3, 골절 형태에 따른 분류에서는 나선형 형태에서 족관절 손상이 많이 동반되었으나 표본들의 수나 분포가 치우쳐 검정력이 부족하여 이러한 결과가 발생했을 가능성이 있다고 생각한다. 향후 더 많은 환자를 연구하면 경골 간부 골절의 형태나 위치에 따른 족관절 손상의 동반 여부에 대한 분류가 기존 연구들과 유사한 결과를 확인할 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 본 연구를 통해 나선형태 및 경골 원위부의 골절이 아니더라도 족관절 손상이 동반되는 임상 사례들이 확인되었다. 따라서 경골 간부 골절에서 족관절 손상 동반 가능성에 주의를 기울여야 하며, 신체 진찰과 필요한 영상 검사를 통한 진단 및 치료가 필요하다고 생각하였다. 족관절 손상은 크게 족관절 골절과 인대 손상으로 구분하였다. 골절은 방사선 및 CT 검사를 통해 진단하였으며, 외과 8예(11.11%), 내과 9예(12.50%), 후과 14예(19.44%), 양과 1예(1.39%)로 분류되었다. 여러 연구에서 언급하였듯 후과 골절은 단순 방사선 검사로는 발견이 어려운 경우가 있어^2-8,10-12) 면밀한 검사 및 진단을 하지 않는 경우 추후 수술적 치료 과정에서 금속정을 이용하여 내고정술을 시행할 때 골편의 전위 및 골절선의 연장 등의 수술 중 합병증이 발생할 수 있고^13,14) 술 후 추시 관찰 과정에서 진구성 족관절 골절로 인한 외반 변형 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 골절 손상의 경우 기본적으로 금속판과 나사, 유관나사 등을 사용한 내고정술을 통한 치료를 진행하였으며 환자의 연부조직이 심하거나 개방 골절 혹은 피부 문제로 수술적 절개를 시행하기 어려운 경우 금속 강선을 이용한 비관혈적 고정술이나 외고정술을 통하여 치료하였다. 인대 손상의 경우 단순 방사선, CT, MRI 검사를 통하여 진단하였고 해당 영상 검사에서 명확한 병변이 확인되지 않았으나 신체검사나 환자 병력 청취상 족관절 손상이 의심된 경우 수술 중 부하 검사(talar tilt test, anterior drawer test, cotton test)를 통하여 최종 진단 및 수술적 치료를 진행하였다. 인대 손상은 전거비인대/종비인대 파열 32예(44.44%), 결합인대 손상 41예(61.11%), 삼각인대 1예(1.39%)로 분류되었다. 전거비인대, 종비인대 파열이 동반된 경우에는 봉합나사를 사용한 변형 브로스트롬 술식을 통하여 족관절 외측 안정성을 보강하였다. 결합인대 손상의 치료는 금속판 및 나사를 이용한 내고정술 혹은 Tightrope^® 고정술을 통해 치료하였고, 경비골간 불안정성이 심한 경우에는 두 방법을 모두 사용하여 치료하였다. 인대 손상 사례들 중 1예에서 내측 삼각인대의 손상이 있었으며 봉합나사를 이용하여 알차 봉합술을 시행하였다. 내측 삼각인대의 손상은 1예 밖에 확인되지 않아 경골 골절과의 연관성은 확인할 수 없었다.

경골 골절에 동반된 족관절 손상의 치료로 수술적 치료(S군)와 보존적 치료(C군)의 치료 예후를 비교하고자 pain VAS, AOFAS ankle-hindfoot 점수, Karlsson-Peterson 점수를 비교하였다. Pain VAS, AOFAS 점수, Karlsson-Peterson 점수 세 가지 항목에서 모두 S군이 C군보다 좋은 결과를 보였다. 이는 비골 골절, 족관절 외측 인대 및 결합 인대의 손상으로 발생한 외측 불안정성을 수술적 치료를 통해 보강함으로써 안정성을 확보하고 환자들의 통증 경감에 도움을 줘 보다 빠른 재활치료로 회복 촉진과 기능 향상에 도움을 준 것으로 생각된다.

족관절 손상이 있었던 72예 중에서 발생한 후유증은 크게 창상열개, 외상성 골관절염, 족관절 외반 변형을 확인할 수 있었다. 창상열개는 S, C군 각각 1예(1.39%)가 확인됐으며 발생률에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 두 사례 모두 창상재건술 및 동측 대퇴부에서 부분층 피부이식술을 시행하여 치료하였고 완전히 회복되었다. 외상성 골관절염은 S군에서 2예(2.78%), C군에서 1예(1.39%)가 확인되었다. Fisher’s exact test를 통해 두 군 사이에 발생률의 차이가 통계적 의의를 가지지 않는다는 것을 확인하였다. 마지막으로 족관절 외반변형은 S군 2예(2.78%), C군 7예(9.72%)가 확인되었고 이는 통계적인 의미가 있었다(p<0.001). 이는 C군의 표본 수가 적고 족관절 외반 변형의 위험 요소들이 수상 이전부터 존재했을 가능성을 배제할 수 없어 분석에 한계가 있으나, 병력 청취를 통해 수상 이전에 환자들이 손상된 족관절 병변에 대해 불편감이나 수상력이 없었던 것을 확인하여 가능성은 낮을 것으로 생각하였다. 따라서 경골 간부 골절에서 족관절 외측 손상이 발생한 경우 적절한 수술적 치료가 결여되면 족관절 외반 변형이 발생할 수 있다고 판단하였다.

본 연구의 제한점으로는 단순 방사선 및 CT 검사는 다수의 환자에서 진행하였으나, MRI 검사는 일부 환자에서만 진행하였고 이는 MRI를 시행하지 않은 환자군에서 연부조직 손상을 찾지 못하고 누락했을 가능성이 있다는 점이다. 하지만 수술 전, 수술 중에 문진 및 신체 진찰을 통하여 통증, 압통, 족관절 불안정성을 확인하여 이를 줄이고자 노력하였다.

두 번째 제한점은 대조군의 수가 적다는 점이다. 본 연구에서 치료 효과를 비교하기 위해 대조군으로 족관절 손상이 있으나 치료하지 않은 환자들로 구성되었다. 그 결과 대조군의 사례 수는 16예밖에 되지 않았다. 실제 임상에선 수상 및 수술적 치료 당시 족관절 손상을 발견하지 못하여 진구성 병변이 되거나, 교과서적으로 보존적 치료를 할 수 있는 환자들을 제외하고는 대조군 설정이 어렵다. 또한, 족관절 손상이 수술적 치료를 요하는 경우 그것을 묵인할 수 없는 윤리적 문제도 결합되어 있어 대조군의 표본 확보가 어려웠다.

세 번째 제한점은 S군과 C군에서의 족관절 손상의 중증도가 차이가 난다는 점이다. S군에서 족관절 손상은 영상학적 검사 및 신체 진찰에서 수술적 치료가 필요한 것으로 판단되는 경증에서 중증 전반에 걸친 병변들이었다. 반면 C군에서의 족관절 손상은 치료 당시 진단의 누락으로 진구성 병변이 된 경우도 있으나 이는 소수의 사례에 해당되고 대다수는 보존적 치료를 할 수 있는 중등도 미만의 족관절 손상이었다. 이에 S군과 C군의 족관절 손상의 중증도에 차이가 있을 수밖에 없어 완벽한 대조, 비교가 어렵다는 한계점이 있다. 그러나 S군의 경우가 족관절 손상 중증도가 평균적으로 더 심하나 치료 예후가 더 좋았다는 점에서 수술적 치료가 좋은 치료 결과를 도출하는 데 도움이 된 것으로 생각하였다.

마지막으로 치료 효과의 비교에는 수술 후 pain VAS 및 족관절 기능 척도(AOFAS, Karlsson-Peteron score)만 사용하였는데 이는 모두 환자의 주관적인 판단하에 점수 측정이 되기 때문에 의학적 판단 근거가 빈약할 수 있다는 점이다. 이를 보완하기 위해서 족관절 기능의 척도를 판단하는 데 있어 단일 형식이 아닌 2개 형식의 족관절 기능 척도 검사를 사용하였다.

여러 연구에서 경골 간부 골절 중 나선형 골절과 원위부 1/3에서 발생한 골절의 경우 족관절 손상이 동반될 수 있다고 강조하고 있다. 하지만 본 연구에서는 나선 형태와 원위부 1/3에서 발생한 골절이 아니더라도 족관절 손상이 동반될 수 있음을 확인하였다. 따라서 경골 간부 골절 환자에서 동반된 족관절 손상 여부에 대해 적극적인 문진, 신체 진찰 및 영상학적 검사를 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 더 나아가 족관절 손상이 확인되면 그 손상 종류에 따라 적절한 수술적 치료를 시행하면 더 좋은 치료 예후를 기대할 수 있을 것이다.

None.

None.