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Chronic Longitudinal Rupture of the Tibialis Anterior Tendon: A Case Report
J Korean Foot Ankle Soc 2023;27:99-102
Published online September 15, 2023;  https://doi.org/10.14193/jkfas.2023.27.3.99
© 2023 Korean Foot and Ankle Society

Jiyoun Kim

Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea
Correspondence to: Jiyoun Kim
Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University Gospel Hospital, 262 Gamcheonro, Seo-gu, Busan 49267, Korea
Tel: 82-51-990-6467, Fax: 82-51-243-0181, E-mail: orthojikim@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4239-3848
Received May 4, 2023; Revised June 26, 2023; Accepted July 4, 2023.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Acute rupture of the tibialis anterior tendon is rare, but the diagnosis is often delayed when it occurs. Acute rupture of the tibialis anterior tendon is often caused by minor trauma or it occurs spontaneously. Therefore, the diagnosis is more likely to be delayed. Among ruptures of the tibialis anterior tendon, longitudinal ruptures are less common and difficult to diagnose. Thus far, there are no reports of ruptures of the tibialis anterior tendon caused by direct trauma in Korea. This paper reports a case of chronic longitudinal tear of the tibialis anterior tendon caused by trauma in a 50-year-old male patient with no specific history of the disease, along with a review of the relevant literature.
Keywords : Extensor retinaculum, Longitudinal rupture, Rupture, Tibialis anterior
Body

전경골건의 급성 파열은 드물게 발생하며, 발생하더라도 진단이 지연되는 경우가 많다.1) Anzel 등2)이 보고한 바에 따르면 전체 1,014예의 건 파열에서 단지 10예의 전경골건의 파열을 진단할 수 있었다고 할 정도로 흔하지 않으며, 전경골건의 급성 파열은 경미한 외상에 의해 발생하거나 자연 발생하는 경우가 많아서 진단이 지연될 가능성이 더욱 높다.3)

현재까지 직접적 외상에 의해 발생한 전경골건의 파열에 대한 국내 보고는 없었으며, 저자는 특이 기왕력이 없는 50세 남자 환자에서 외상에 의해 발생한 전경골건의 진구성 종파열을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 연구를 시행한 병원의 기관윤리심의위원회 심의를 통과하였다(IRB no. 2023-04-027).

증례 보고

50세 남자 환자가 4개월 전부터 발생한 보행 시 좌측 족관절이 툭 떨어지는 느낌을 주소로 내원하였다. 환자는 4개월 전 약 40 kg 정도의 무거운 선반이 떨어지면서 선반의 모서리에 좌측 족관절의 전상방 부위가 찍힌 뒤에 상기 증상이 발생했다고 한다. 당시에 외상 이후 여러 정형외과 의원을 방문했으나 타박상으로 진단받은 후 소염제 처방, 물리치료만 받았다고 하였으며 이후에도 증상이 지속되어 본원에 내원하였다. 보행 시 좌측 발목이 떨어지는 느낌이 있으며 좌측 발목의 족배굴곡 시 발목 부근의 전경골건이 우측에 비해 뚜렷이 촉지되지 않는다고 호소하였다. 압통은 호소하지 않았으며, 양측 족관절의 능동적 족배굴곡 시 좌측 후족부가 외번, 전족부가 회내된 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 영상의학과 전문의가 해당 부위에 초음파 검사를 실시하였는데, 동적 및 정적 검사상 전경골건의 연속성은 보존되어 있었으며 특별한 손상의 증거는 찾을 수 없다고 보고하였다. 동일 부위에 실시한 자기공명영상 중 지방억제 T2강조영상에서 수상부위의 근위부인 전경골근에 약간의 조영증강 소견이 보였으나 영상의학과 전문의의 판독에 의하면 큰 의미는 없는 것으로 보고되었으며, 전경골건 또한 정상으로 보고되었다(Fig. 2).

Figure 1. (A~C) Gross images of the left ankle upon initial visit. During active dorsiflexion of the ankle joints, the left ankle joint is less dorsiflexed as demonstrated in (A). Moreover, the left hindfoot is everted, the forefoot is pronated, and the tibialis anterior tendon is not protruded clearly. Active dorsiflexion of the right ankle joint was within the normal range (B), and active dorsiflexion of the left ankle joint was reduced compared to the left one (C).

Figure 2. Ultrasound image of the tibialis anterior muscle and tendon is shown in (A). There was no evidence of a definite tear (arrow). Magnetic resonance imaging images of the left ankle joint are presented in (B~D). The signal for the tibialis anterior tendon (arrows) at the ankle joint level is slightly increased; however, the continuity is preserved. The tibialis anterior tendon is not thickened or enlarged.

초음파 및 자기공명영상 소견상 좌측 족관절의 전경골건의 연속성이 관찰되어 파열을 예측하기 어려웠으나, 신체검사상 전경골건의 뚜렷한 기능 저하가 관찰되어 전경골건의 종파열 또는 하신건지대(inferior extensor retinaculum)의 손상을 의심하고 수술을 계획하였다. 수술 방법은 전경골건 또는 하신건지대의 손상 정도를 확인한 후 그 손상 정도에 따른 봉합수술을 계획하였다.

척추 마취 후 앙와위로 수술을 준비하였으며, 수술 중 환측과 건측에서 전경골건의 장력을 비교할 수 있도록 양측 하지 모두에 소독을 시행하였다. 피부 절개는 좌측 족관절 전방부에 전경골건의 외측을 따라 15 cm의 종절개를 시행하였고 족관절 운동 시 장력을 덜 받도록 종적 곡선 절개를 시행하여 접근하였다.4) 수술장 소견상 족관절 위치에서 상방으로 5 cm 부근에 하신건지대의 부분 파열이 관찰되었으나 연속성은 유지되어 있었다. 전경골건으로 접근하기 위해 하신건지대 및 전경골건의 건막을 종절개하였다. 하신건지대는 수술 종료 시 봉합을 위해 Z형으로 절개하였으며, 임시로 결찰 고정을 실시하였다. 그리고 전경골건이 노출되었는데, 족관절 위치를 중심으로 근위부 및 원위부로 종파열되었으며 파열된 길이는 총 13 cm 정도였고 근위부의 파열이 10 cm 정도로 더 길었다. 전경골건의 파열은 다발성으로 종적 방향의 선형 파열이었으며 이는 근위부의 근-건 이행부까지 연장되어 있었다. 족관절 위치로부터 원위부에 전경골건의 다발성 종파열이 집중되어 있었으며, 근위부는 1∼2가닥으로만 덜 파열된 양상을 보였다(Fig. 3). 좌측 족관절의 수동적 족배굴곡 시 종파열된 전경골건이 분리되며 퍼지는 양상을 보였으며 이로 인해 능동적 족배굴곡 시에 전경골건으로 장력이 전달되지 못하여 족배굴곡에 제한이 있었던 것으로 생각된다. 전경골건 파열의 경계부분을 변연 절제한 후 비흡수사로 연속 봉합(running suture)과 원통형 봉합(tubulize suture)을 종방향으로 시행하였다. 파열이 심한 원위부는 여러 번 매듭을 지으며 봉합술을 실시했으며 근위부는 파열의 정도에 따라서 1 또는 2부위를 주행하면서 봉합술을 실시했다. 전경골건의 봉합술 후 흡수사로 건막을 봉합하였으며 이때 수동적 족배굴곡 시 전경골건이 분리되거나 퍼지지 않고 연속성이 유지되는 것을 확인하였다. 이후에 임시로 결찰 고정했던 하신건지대의 봉합을 제거하고 하신건지대를 모아서 흡수사로 봉합하였다. 하신건지대를 봉합한 뒤 환측과 건측의 수동적 족저 굴곡을 비교하였을 때 비슷한 것을 확인하고 피부 봉합 후 수술을 종료하였으며 이때 수동적 족배굴곡도 비슷해 보였으나 수술 후 능동적 족배굴곡이 중요하므로 이에 큰 의미를 부여하지 않았다. 수술 후 족관절을 10도 족배굴곡시킨 상태에서 단하지 부목 고정을 4주간 실시한 뒤, 4주 더 보조기를 착용한 상태에서 부분 체중부하를 허용하였다. 수술 후 4주째에 단하지 부목 고정 제거 시, 수술 절개 부위를 따라 1.5 cm 길이의 가피가 형성되어 있었으나 지속적인 드레싱을 실시하여 수술 후 3개월째에 제거되었다. 수술 후 4주에 양측 하지의 능동적 족배굴곡을 비교하였고 건측에 비해 환측의 족배굴곡이 10도 정도 덜 되는 양상을 보였다. 이후 발목 밴드 운동, 고유수용 감각 운동 등 재활 운동을 실시하였으나 능동적 족배굴곡의 범위가 뚜렷이 회복되지 않았다. 수술 후 6개월째 신체검사상 양측 족관절의 능동적 족배굴곡 시 좌측 족관절의 외번, 전족부의 회내전은 관찰되지 않았으며, 좌측의 전경골건도 뚜렷이 촉지되었으나 좌측의 족배굴곡은 여전히 10도 덜 되는 양상이었다. 환자는 좌측 하지의 근력이 약화되어 있다고 느끼나 수술 전에 호소했던 보행 시 좌측 발목이 툭 떨어지는 느낌은 없어졌다고 하였다. 수술 전 FFI-R S (revised foot function index short form) 점수5)는 61점이었으나, 수술 후에는 41점이었으며 환자는 족부 기능이 향상되었다고 느낀다고 보고하였다.

Figure 3. In the operating field, a partial rupture of the inferior extensor retinaculum is observed approximately 5 cm upward from the ankle joint (A); however, the continuity is maintained as shown in (B, C). The tibialis anterior tendon is exposed, and there is a longitudinal tear proximal and distal around the ankle joint. The total length of the tear is approximately 13 cm, and the proximal tear was about 10 cm longer. The tibialis anterior tendon rupture is multiple and linear in the longitudinal direction, which extends to the proximal muscle-tendon junction. Multiple longitudinal tears of the tibialis anterior tendon are concentrated in the distal part from the ankle joint, and the proximal part showed less ruptures with only one or two strands.
고 찰

전경골근은 근위 경골의 전외측에서 기시하여 원위로 주행 후 하퇴의 원위 1/3 지점에서 건으로 바뀐다. 이후 상신건지대(superior extensor retinaculum)와 하신건지대의 밑을 통과하여 제 1중족골 기저부와 내측 설상골에 부착한다. 전경골건은 족관절의 주된 신전건으로 족관절을 족배굴곡시키고, 족부를 내번시킨다. 보행 주기 중 유각기(swing phase)와 초기 입각기(stance phase)에 작용하며 유각기에 동심성 수축작용(concentric contraction)을 하여 발끝이 지면에 끌리지 않고 통과하도록 한다. 초기 입각기에는 편심성 수축 작용(eccentric contraction)을 하여 족관절이 서서히 족저굴곡되어 발이 점차적으로 땅에 착지할 수 있도록 한다.6)

전경골건의 급성 파열은 발생 빈도가 매우 낮으며 직접 손상과 간접 손상으로 나눌 수 있다. 직접 손상은 강한 외력에 의해 주로 발생하며 주변 신경, 혈관 등의 동반 손상이 흔하다. 간접 손상은 만성 퇴행성 병변이 있는 부위에 경미한 급성 손상이 가해져 발생하는 경우로 족관절 염좌로 오진되기 쉽다. 전경골건의 손상 시 족관절 부위의 통증과 부종을 일시적으로 호소할 수 있으며 완전 파열인 경우 파열 부위에서 건이 촉지되지 않거나 전경골건이 전체적으로 뚜렷이 만져지지 않는다. 그리고 당겨 올라간 근위부건 파열단에 무통성 종괴를 형성하거나 족관절 전내측에 가성 종괴를 형성한다.6,7) 본 증례에서는 환측의 전경골건에서 종괴와 유사한 병변이 촉지되지 않아 진단에 어려움이 있었으나 환측의 족배굴곡 시 전경골건이 뚜렷하게 촉지되지 않아 전경골건의 손상을 의심할 수 있었다.

전경골건이 손상되었더라도 장무지 신전건과 장족지 신전건의 기능이 보존되면 족관절의 족배굴곡 기능이 일부 유지되어 족관절 염좌로 오인되는 경우가 있다. 그렇지만 전경골건의 기능에 문제가 발생하면 족부가 외번, 회내 상태가 되며 족관절의 운동 범위가 감소한다. 또한 유각기에 족하수보행(steppage gait)을 보여 발들림(foot clearance)이 저해되고 낮은 장애물에도 걸려 넘어지게 되며 초기 입각기에 족저굴곡이 급격히 일어난다. 본 증례에서도 전방 족관절의 강한 외상 이후에 발생한 족하수를 호소하였으며 능동적 족배굴곡 시 환측 족부가 외번, 회내된 것을 관찰할 수 있었다.

전경골건의 파열은 초음파 및 자기공명영상 검사로 쉽게 진단할 수 있다고 알려져 있으나 이는 횡파열에 관한 것이며 전경골건의 종파열에 관해서는 2005년 Hamilton과 Ford7)의 보고 외에는 별로 보고된 바가 없다. Hamilton과 Ford는 증례 보고에서 초음파 및 자기공영상으로 전경골건의 종파열을 진단할 수 있다고 하였으나 본 증례에서는 초음파 및 자기공명영상 검사상 정상소견을 보였으며 영상의학과 전문의도 전경골건의 종파열을 진단하지 못하였다. 이는 건의 손상 후 파열된 부위가 반흔으로 채워졌기 때문이라고 생각된다.

전경골건의 파열은 건 부착부 또는 하신건지대 아래에서 주로 발생하며 급성 파열인 경우에 건 봉합술 등의 해부학적 복원을 시행한다. 진구성 파열에 대한 수술적 치료로 건 이식술(tendon graft), 건 이전술(tendon transfer) 등의 재건술을 실시한다. Grundy 등8)의 보고에 의하면 이때 절반의 환자에서 무지의 족지간 관절에 신전 장애가 발생하는 등 예후가 불확실한 것으로 알려져 있다. 본 증례에서는 전경골건이 종파열되어 건의 퇴축이 없고 연속성이 유지되어 있었으므로 종방향의 원통형 봉합만으로 복원을 실시할 수 있었다. 그리고 전경골건의 파열은 봉합 후 재파열의 위험이 높아서 일반적으로 6주 이상 부목 고정을 하는 것이 권고된다. 본 증례에서는 단하지 부목 고정을 4주간 실시하였고 이후에는 보조기 착용을 4주간 더 적용하여 비교적 좋은 결과를 얻었다. 이는 전경골건의 완전 파열이 아닌 불완전 종파열의 경우였기 때문이었을 것으로 생각된다.

Kopp 등9)은 전경골건의 파열로 수술받은 10예의 환자에 대해 보고하였는데, 수술 전에 비해 수술 후 족관절의 족배굴곡과 후족부의 내번력이 향상되었다고 하였다. 그러나 족관절의 60도, 120도 족배굴곡 위에서 족배굴곡력을 비교했을 때 건측에 비해 환측의 족배굴곡력에 의미 있는 감소가 있었다고 보고하였다. 본 증례에서도 수술 후 재활 치료를 마무리한 뒤에 환측의 족하수 증상이 호전되었고 후족부의 내번력이 건측과 비슷하게 회복되었으나 족배굴곡력이 건측에 비해 감소되었다. 그리고 환측의 능동적 족배굴곡이 건측에 비해 10도 정도 부족하게 측정되었는데 이는 수술 후 2년 째에도 호전되지 않았다. 본 증례에서는 신건지대 봉합 시 족관절을 중립위로 유지하였고 수술 후 단하지 부목 고정 시에만 10도 족배굴곡 상태로 적용하였다. 수술 시 환측의 족관절을 족배굴곡 10도, 내번 5도로 위치하여 봉합하였다면 수술 후 기능 회복에 더욱 도움이 되었을 것으로 보인다.

전경골건의 파열은 드물게 발생하며 전경골건의 종파열은 국내에 보고된 바 없다. 그래서 진단 시 더욱 주의를 기울여야 하며 진단이 되면 젊은 연령층과 활동적인 노년층에서는 수술적으로 복구하는 것이 기능회복에 유리한 것으로 생각된다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

References
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June 2024, 28 (2)
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