족관절 염좌는 매우 흔한 손상으로 외측 인대 손상은 전체 스포츠 손상의 약 1/4을 차지하고 있다.¹⁾ 족관절 염좌 환자의 15%∼64%에서 후기 잔존 증상을 호소하며 가장 흔한 합병증은 기능적 불안정성이다. 치료 방법에 따라 발생률에 차이가 있으나 여러 저자들에 의해 15%∼60%로 보고되었고^1,2) 통증과 부종이 잔존하는 경우는 10%∼27%로 보고되었다.^3,4)

족관절 급성 염좌에 대하여 다양한 치료 방법들이 사용되고 있다. 세가지 주된 치료 수단은 석고고정을 통한 보존적 치료, 기능적 치료, 수술적 치료이다. 기능적 치료는 여러 종류의 족관절 보조기를 이용한 조기 보행과 함께 고유수용감각 훈련을 함께 시행하는 경우로 현재 족관절 염좌에 가장 흔히 권장하는 치료 방법이라고 할 수 있다.⁵⁾ 기능적 치료의 장점으로 저렴한 치료 비용, 석고고정에 비하여 일상 생활 또는 수상 이전의 스포츠 활동으로의 빠른 복귀, 낮은 주관적 불안정성 등이 알려져 있다. 그럼에도 불구하고 족관절 외측 인대에 만성 불안정성이 잔존하는 경우가 있어 어떤 치료 방법이 가장 적합한지에 대해서는 논란이 있다.⁶⁾

최근 기능적 치료가 족관절 급성 염좌 환자에서 선호되고 있으나 환자와 의사 사이의 치료 선호도에 따라서 치료 방침이 결정된다. 본 연구자들은 고식적인 방법인 석고고정과 기능적 치료 사이에 실제로 어떤 차이가 있는지와 최근 가장 선호되는 기능적 치료 방법이 과연 적합한지를 알아보고자 하였다.

1. 연구 대상

2009년 3월부터 2014년 12월까지 족관절 급성 염좌로 인제대학교 상계백병원 족부족관절센터를 수상 후 1주일 이내 방문하여 치료받았던 157명의 환자 중 추시 누락된 경우 16예와 의무기록 및 방사선 사진을 검토하여 견열골절을 동반한 경우, 비골건에 압통이 있는 경우, 주상골 등의 족골병변, 원위경비관절 이개가 있거나 압통이 있는 경우, 내측측부인대 압통, 부종, 혹은 반상출혈이 관찰되어 동반 손상이 추정되었던 경우 38예, 그리고 보행 부츠형 보조기(walker boot brace)를 사용한 2예를 제외하고 3주 및 6∼8주의 2회의 추시기록을 확인할 수 있었던 101예를 대상으로 하였다. 또한 외측 인대 중 전거비인대의 압통은 명확하고 종비인대의 압통이 동반되지 않아 전거비인대의 단독 손상으로 추정되었던 경우만을 대상으로 포함하였다.

본 연구는 연구진행의 생명윤리 및 안전을 확보하기 위하여 인제대학교 상계백병원의 연구윤리 심의위원회 승인하에 의무기록 및 임상사진 등을 후향적으로 분석하여 이루어졌다.

2. 연구 방법

1. 두 군의 특성

족관절 급성 염좌 환자 101명 중 석고고정군 64예, 기능적 치료군 37예로 확인되었으며 연령 분포는 석고고정군에서 평균 32세(8∼70세), 기능적 치료군에서 평균 34세(13∼72세)로 다양했으며, 10대가 26예(25.7%)로 가장 높은 빈도를 보였고 30대가 24예(23.7%)였다. 성별분포는 석고고정군에서 남자 30예, 여자 34예였으며, 기능적 치료군에서는 남자 14예, 여자 23예로 여자가 남자보다 많았다. 족관절 수상 후 병원 첫 방문까지의 평균기간은 석고고정군 4.7일, 기능적 치료군 6.7일로 확인되었다(Table 1).

Table 1 . Geographics of the Patients

Characteristic	Cast immobilization group	Functional treatment group	p-value
Number of patients	64	37
Sex (male/female)	30/34	14/23	0.156
Age (yr)	32±15.9	34±13.6	0.666
Time to visit hospital after trauma (day)	4.7±2.4	6.7±1.9	0.196

Values are presented as number or mean±standard deviation.

2. 치료 시작 3주 후 임상적 결과

체중부하 시 통증이 있는 경우는 석고고정군에서 5예(7.8%), 기능적 치료군에서 9예(24.3%)로 석고고정군에서 유의하게 적었다(p=0.021). 부종이나 관절의 경도의 불편감을 호소하는 경우는 석고고정군에서 9예(14.1%), 기능적 치료군에서 6예(16.2%)였으며 통계적 유의성은 관찰되지 않았다. 관절 불안정이 잔존하는 경우는 석고고정군에서 1예(1.6%), 기능적 치료군에서 5예(13.5%)로 석고고정군에서 유의하게 적었다(p=0.014) (Table 2, Fig. 2).

Table 2 . Clinical Result of Each Treatment Group at 3 Weeks after Initial Visit

Sign/symptom	Cast immobilization group (n=64)	Functional treatment group (n=37)	p-value
Pain	5 (7.8)	9 (24.3)	0.021
Swelling	9 (14.1)	6 (16.2)	0.769
Instability	1 (1.6)	5 (13.5)	0.014
No symptom	49 (76.5)	17 (45.9)	0.226
Total	64 (100)	37 (100)

Values are presented as number (%).

Figure 2.

Percentage of remnant symptom at 3 weeks after initial visit.

3. 치료 시작 6∼8주 후 임상적 결과

평균 추시기간은 7.14주였으며 체중부하 시 통증이 있는 경우는 석고고정군에서 3예(4.7%), 기능적 치료군에서 3예(8.1%)였다(p=0.484). 관절 불안정이 잔존하는 경우는 석고고정군에서 4예(6.3%), 기능적 치료군에서 3예(8.1%)였으며(p=0.723), 부종이나 관절의 경도의 불편감을 호소하는 경우는 석고고정군에서 6예(9.4%), 기능적 치료군에서 3예(8.1%)였고(p=0.830), 2차 추시에서 모든 임상적 결과는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Table 3, Fig. 3).

Table 3 . Clinical Result of Each Treatment Group at Final Visit

Sign/symptom	Cast Immobilization group (n=64)	Functional Treatment group (n=37)	p-value
Pain	3 (4.7)	3 (8.1)	0.484
Swelling	6 (9.4)	3 (8.1)	0.830
Instability	4 (6.3)	3 (8.1)	0.723
No symptom	51 (79.6)	28 (75.7)	0.506
Total	64 (100)	37 (100)

Values are presented as number (%).

Figure 3.

Percentage of remnant symptom at last visit.

환자의 초기 순응도는 기능적 치료군에서 월등하게 우수하였으며 6예에서 석고고정을 거부하여 측면지지대가 포함된 족관절 보조기를 적용하였다.

일부에서 족관절 급성 염좌의 치료로 수술적 치료를 시도하기도 하지만 대부분의 연구들에서 보존적 치료와 비교하였을 때 후기 잔존 증상 및 최종 결과에서 의미 있는 차이는 없는 것으로 보고되었고⁷⁾ 급성기에 수술적 봉합을 시행한 환자와 족관절 외측 불안정성에 대하여 지연 재건술을 시행한 환자를 비교한 결과 역시 유의한 차이가 없었다고 보고하였다.^8,9) 또한 다른 여러 연구에서 족관절 급성 염좌에 대해 보존적 치료를 시행하는 경우가 대부분이며 1965년 Freeman¹⁾이 족관절 염좌 후 고유수용감각 훈련을 통하여 족관절 무력감 및 불안감을 줄일 수 있음을 제시한 후, 최근의 추세는 족관절 보조기를 이용한 기능적 치료와 조기 보행이라고 할 수 있다.

Kerkhoffs 등¹⁰⁾은 족관절 급성 염좌에서 석고고정과 기능적 치료를 비교하였을 때 빠른 일상 생활로의 복귀, 낮은 족관절 불안정성 등 기능적 치료의 우세함을 보고하였으나, 두 군 간의 대부분의 차이는 유의하지 않은 것으로 보고되었다. 그러나 Lamb 등¹¹⁾은 10일 정도의 단기간의 단하지 석고고정을 통하여 기능적 치료군보다 우세한 결과를 얻었다고 보고하기도 하였고 Cass와 Morrey¹²⁾은 경도 및 중등도의 족관절 염좌에서는 석고고정에 비해서 기능적 치료가 임상적 결과에서 우수한 것으로 보고하였지만 심한 족관절 염좌에서는 단기간의 석고고정이 조기에 증상을 회복시키는 데 도움이 된다고 하였다.

본 연구에서는 치료자의 선호도에 따라 석고고정 또는 보조기를 일차 치료로 권유하고 그 순응도에 따라 일차 치료가 결정되었으므로 후향적 관찰 연구임에도 불구하고 치료 방법 선택 혹은 그에 따른 결과의 차이를 가져올 만한 선택오류(bias)가 적어 무작위 배정과 유사한 치료 결과 비교가 가능하였다. 그 결과 족관절 급성 염좌에 대한 일차 치료로 족관절 보조기를 이용한 기능적 치료는 환자의 순응도가 높으며 부종 및 관절 불편감이 잔존하는 경우가 석고고정군보다 다소 적었다. 반면 석고고정은 3주 추시에서 통증 및 불안정이 유의하게 적었으며 2차 추시 시 불안정성의 잔존 여부에서도 통계적 유의성은 없으나 석고고정군에서 다소 양호한 결과를 보였다.

위와 같은 결과는 석고고정 시 손상된 전거비인대의 기능적 길이를 유지시켜 줌으로써 인대의 이완으로 인한 불안정성을 방지하는 것으로 추측되며 초기에 관절 운동을 허용하지 않아 치유기간을 단축시키는 효과라고 추정된다. 반면 기능적 치료는 고유수용감각 및 족관절의 반사운동을 회복시켜 주관적 무력감 및 불편감을 조기에 호전시킬 수 있다고 추정된다.

본 연구 결과에서 6∼8주의 2차 추시결과는 기존의 여러 연구들과 마찬가지로 유의한 차이를 보이지 않았고 두 군 모두에서 양호하였다. 그럼에도 불구하고 치료 시작 3주째인 1차 추시결과에서는 통증과 불안정성 측면에서 석고고정이 유의하게 좋은 결과를 나타내는 것을 볼 때 기존의 연구들처럼 기능적 치료가 과연 조기 회복에 정말로 도움이 되는지 의문을 갖게 한다. 기능적 보조기를 이용한 치료가 단지 일상생활을 일찍 허용하는 것에 지나지 않는다면 일찍 움직이되 장기간 통증을 감수할 것인지 조기에 움직일 수 없으나 빨리 회복되는 방법을 택할 것인지를 환자에게 보다 명쾌하게 설명하고 치료 방법을 선택하게 하는 것이 바람직하다고 할 수 있다. 하지만 본 연구의 결과만을 토대로 결론을 내리기는 어렵고 추가적 연구 결과들의 토대가 필요하다고 할 수 있다.

Campbell 등¹³⁾은 동적 초음파 검사는 족관절 급성 인대손상의 진단에 있어서 간단하면서 유용한 검사로 보고하였고 Oae 등¹⁴⁾은 전거비인대 진단 정확률이 부하 방사선검사에서 67%, 초음파 검사에서 91%, 자기공명영상 검사에서 97%로 보고하였다. 이와 같이 최근에는 비용면에서 유리하며 방사선 노출도 없는 초음파 검사를 하여 외래에서 손쉽게 전거비인대 파열, 동반손상 유무, 전거비인대 파열양상을 진단하여 치료 전략을 수립한다. 저자의 경우에도 2015년 이후 외래 초음파 검사를 도입하여 전거비인대 전파열의 경우 석고고정을, 부분파열 및 동적 초음파 검사에서 인대 이완의 정도에 따라 기능적 치료를 선택하여 권하고 있다.

이처럼 최근의 치료는 이미 환자 외상의 정도를 세분하여 치료방침이 결정되고 있으므로 염좌의 심한 정도에 따른 치료 방법 선택 오류를 배제하기 위해 초음파 도입 이전인 2014년까지의 의무기록만을 본 후향적 비교 연구의 대상으로 하였다.

하지만 본 연구는 후향적 연구이기 때문에 치료 방법이 아닌 인대 손상의 정도에 따른 결과는 배제하지 못하였고 치료 방법 권유 후 환자 순응도도 환자의 주관적 판단에 따른 인대 손상의 정도에 따라 영향을 받을 수 있으므로 두 치료 방법의 장단점을 명확하게 하기 위해서는 향후 손상 정도를 세분하여 비교하는 전향적 다기관 임상연구가 필요할 것으로 판단된다.

족관절 급성 염좌에 대한 일차 치료로서 기능적 보조기의 사용은 환자 순응도가 높고 조기 보행으로 불편이 적은 반면 통증이 잔존하는 경우나 관절 불안정이 잔존하는 경우가 다소 많았다. 반면 석고고정은 통증이 일찍 호전되고 관절 불안정성이 조기에 회복되는 반면 초기 환자순응도가 떨어지는 단점이 있다. 따라서 환자에게 이러한 장단점을 치료 방법 선택에 앞서 잘 설명하는 것이 바람직하겠으며 치료자 역시 보편적으로 사용되는 치료 방법에 대해 재고할 필요가 있다고 판단된다.

Conflict of interest: None

Financial support: This work was supported by the 2011 Inje University research grant.